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Deformità della gabbia toracica - Scoliosi e respirazione

 

 La scoliosi non colpisce solo la colonna vertebrale, ma porta anche ad una deformazione della gabbia toracica. Nella produzione di dispositivi ortopedici si deve tener conto delle deformità minori.


 La gibbosità toracica è una caratteristica deformità della scoliosi, di solito toracica destra, è accompagnata da una contra gibbosità toracica anteriore sinistra e spesso è la deformità che il bambino noterà.


 Nell'Homo sapiens, la gabbia toracica si dissocia gradualmente dal bacino, passando da 3 a 5 vertebre lombari. Anche il volume passa da una forma ad imbuto ad una forma a cono.


 Le deformità inferiori dello sterno sembrano essere correlate ad un'asimmetria di inserimento del diaframma e dell'addome trasversale.


Uno dei più frequenti (1/300) è il pectus excavatum con depressione mediale dello sterno in corrispondenza dell'appendice xifoide. Sono 4 ragazze per 1 ragazzo.


 Le deformità più importanti portano alla sintomatologia cardio-polmonare con difficoltà respiratorie su sforzo e infezioni polmonari. È in queste forme che verranno discusse le indicazioni chirurgiche.


 In alcuni casi, è stata evocata un'origine fetale con le impronte dei pugni del bambino sullo sterno a fine gravidanza.


 Questa depressione mediale dello sterno è spesso associata alla sporgenza delle chiome condrocostali in linea verticale attraverso i nippli. Questi sono gli "alettoni di Sigaud".


 La depressione anteriore può essere associata alla cifosi posteriore, che aumenta la distanza tra lo sterno e la parete anteriore del corpo vertebrale. Si deve quindi fare attenzione a non ridurre questa distanza con una correzione eccessiva dell'ortesi.


 Le radiografie di profilo misurano questa distanza tra lo sterno e la parete anteriore del corpo vertebrale, di solito in corrispondenza della giunzione toraco-lombare. Se l'apice della cifosi è più alto nella T7, è possibile realizzare un corsetto con un alto supporto sterno-clavicolare e un semplice contatto senza correzione alla base della gabbia toracica.


 La depressione viene misurata al massimo della sporgenza delle chiome condro-costali, cioè tenendo conto di entrambe le deformazioni.


 Lo scanner in piano orizzontale al massimo della depressione permette una misurazione più precisa e mostra anche asimmetrie nel piano frontale.


 La valutazione cardiaca può rivelare un riempimento diastolico anormale del ventricolo durante l'esercizio.


 Ma il più delle volte i segni elettrocardiografici sono atipici, come l'ipertrofia o i disturbi della ripolarizzazione.


 Anche i segni polmonari sono atipici, come la dispnea da sforzo, le infezioni polmonari o l'asma.


 L'asimmetria non è sempre ossea, può anche essere muscolare con agenesia pettorale. Cercheremo altre malformazioni nel contesto della sindrome di Poland.


La valutazione fisioterapica cercherà la depressione mediana nel neonato che si accentua quando il bambino piange e, a volte, la sporgenza e l'elevazione delle costole inferiori. I muscoli addominali possono essere ipotonici. In un bambino più grande, si può notare una minore espansione dei costi e una minore rigidità


 La fisioterapia si concentra sul rafforzamento dei muscoli addominali dalla posizione supina a quella seduta in bambini molto piccoli. Non sono stati pubblicati i risultati a lungo termine per i campanelli di depressione.


 Le deformità del torace erano comuni nell'era del rachitismo.


 Attualmente, le deformità toraciche sono spesso associate a sindromi genetiche come la malattia di Marfan.


 Le deformazioni possono essere asimmetriche.


 La malattia di Recklinghausen è una facomatosi e colpisce i tessuti derivati dall'ectoderma. Caratteristica è la presenza di oltre 7 punti di café au lait. Le deformità del torace associate alla scoliosi sono spesso maggiori che nella scoliosi idiopatica.


 La scoliosi è caratterizzata da un assottigliamento della parete posteriore del corpo vertebrale e del collo della costola, la cui embriologia deriva dall'ectoderma. Questo diradamento allarga il canale midollare ed evita complicazioni neurologiche. L'arco posteriore rimane intatto, il che limita l'estensione. Le curvature sono brevi e rendono difficile il montaggio.


 Vale anche la pena di menzionare le deformità iatrogene toraciche favorite dall'indossare un corsetto durante la fase di sviluppo polmonare, i primi tre anni di vita.


 Nei casi più importanti di pectus excavatum con limitazione funzionale, ci sono poche alternative alla chirurgia. La tecnica meno invasiva è quella descritta da Nuss, che viene eseguita in toracoscopia.


 La barra metallica è preformata secondo la scansione TAC eseguita prima dell'operazione e sarà ruotata di 180° durante la procedura.


 La barra viene conservato per almeno 6 mesi e si deve fare attenzione a garantire il trattamento analgesico dopo l'operazione.


 La fisioterapia sarà effettuata durante le prime 6 settimane dopo l'intervento. Gli esercizi di respirazione hanno lo scopo di evitare le aderenze cicatriziali e le infezioni polmonari.


 Quando non c'è una limitazione funzionale, il problema è essenzialmente estetico. Nelle ragazze, lo sviluppo del seno maschera la maggior parte delle deformità, nei ragazzi, è poi possibile realizzare stent che verranno posizionati sotto la pelle.


 Al contrario, la proiezione in avanti dello sterno è molto più facile da modellare con un busto.


 Il pectus carinatum può essere asimmetrico, il che ne accentua l'aspetto estetico.


 Le deformità possono essere localizzate in diverse parti del torace con una forma arcuata.


 La deformità a volte forma un'angolazione di 90° allo sterno.


 La sporgenza delle chiome condro-costali può essere facilmente modellata da un corsetto notturno.


 Il contorno della deformità ossea è di solito chiaramente visibile radiologicamente.


 I piccoli sistemi notturni a 3 punti sono efficaci ma richiedono un buon adattamento per evitare di muoversi di notte.


 In generale, non vi è alcuna limitazione funzionale nel pectus carinatum, quindi la chirurgia plastica sarà riservata ad alcuni casi eccezionali.


 Sotto il torace, vediamo lo psoas iliaco e la cupola muscolo-aponeurotica diaframmatica, un po' più alta a destra che a sinistra. Il diaframma è la parete superiore della cavità addominale. Sotto c'è un'altra cupola musculo-fasciale, il perineo. L'addome trasversale è un muscolo le cui fibre si trovano generalmente su un piano orizzontale. Chiude lo spazio tra le costole inferiori sternocostali e il bacino. Viene inserito sopra la cresta iliaca, il legamento inguinale e la sinfisi pubica. Copre l'intera cavità addominale e ne controlla il volume. Quando si contrae, la pressione addominale aumenta. Nella parte anteriore, il lato destro dell'addome ha fibre verticali, quindi perpendicolari a quelle trasversali. Finisce sulla sinfisi pubica. Lateralmente, la linea obliqua interna copre il lato destro dell'addome. Le fibre sono inserite dietro la prima vertebra lombare. La vista in basso mostra alcuni dettagli. Il centro frenico mostra una rete molto fitta di tessuto fibroso. 3 fori collegano il polmone e la cavità addominale: 2 fori sono rivestiti con tessuto fibroso che impedisce la chiusura di questi fori in caso di spasmo del diaframma. L'aorta e la vena cava inferiore sono così protette. Tra i due, l'esofago è rivestito con tessuto muscolare ed è quindi meno protetto. Sui corpi vertebrali, possiamo vedere i pilastri del diaframma e notare l'orientamento verticale concentrico delle fibre del diaframma che vanno verso il centro frenico. La vista laterale mostra che la parte posteriore del diaframma scende più in basso rispetto alla parte anteriore. Una parte dei polmoni si trova tra le costole e il muscolo. Nella vista posteriore, la banda fibrosa inferiore collega le inserzioni delle ultime costole e le cartilagini sternocostali. La vista in alto mostra chiaramente il passaggio dell'aorta. La sua contrazione abbasserà il centro frenico e causerà l'ispirazione. La cavità addominale si dilata, tranne nel caso di un corsetto. Confrontiamo l'azione del diaframma con quella di una pompa a pistone. Se si tira il pistone verso il basso, il volume della camera aumenta, creando un vuoto. L'aria entrerà quindi nei polmoni dalla pressione più alta a quella più bassa. Lo stesso vale per i polmoni, un abbassamento del diaframma provoca il vuoto e l'aria entra negli alveoli polmonari. L'espirazione è il fenomeno opposto. Il pistone, come il diaframma, è spinto verso l'alto. Il volume della camera diminuisce, la pressione aumenta e l'aria viene espulsa durante l'espirazione. Se sostituiamo il pistone con il diaframma, vediamo i fasci concentrici che, in questa vista esterna, appaiono verticali. Il centro frenico si trova intorno al T9 e la piccola freccia è in cima. Quando i fasci si contraggono, il centro frenico scende, il volume polmonare aumenta e l'aria entra nel polmone, questa è l'ispirazione. Quando si abbassa, il diaframma comprime le viscere che saranno leggermente spinte in avanti se i muscoli addominali sono rilassati e in assenza di corsetto. Se il fenomeno viene riprodotto con i muscoli addominali al loro posto, la freccia viene rimessa nella parte superiore del centro frenico, il diaframma viene abbassato, l'aria entra nel polmone e i muscoli addominali vengono spinti in avanti. Il loro tono abituale non permette loro di resistere a questa spinta. La sequenza può essere riprodotta puntando la freccia verso gli addominali. Si vede allora che, come un palloncino che smette di gonfiarsi, l'aria viene spinta indietro, il centro frenico si alza e questa è l'espirazione addominale. Quando questo meccanismo è disturbato da un corsetto, il centro frenico non può più modificare la sua altezza e in questo caso è la gabbia toracica a modificare il suo volume. Il diaframma poggia su una massa rigida, che permette la mobilizzazione delle costole e dello sterno. Se la freccia punta verso l'alto dal centro frenico, si vedono le costole che si sollevano, il centro frenico è immobile. Il volume della gabbia toracica aumenta con l'ispirazione. Alla fine dell'ispirazione, la gabbia toracica svolge il ruolo del palloncino che si svuota di espirazione. La respirazione addominale è quella della vita quotidiana, mentre la respirazione toracica è quella dello sforzo e dell'attività sportiva. Anche la spina dorsale respira. L'inalazione è accompagnata da un'estensione della colonna vertebrale, l'espirazione da una flessione simile alla cifosi. Le costole diventano orizzontali quando lo sterno viene proiettato in avanti. Questo meccanismo è molto chiaro nelle prime costole, soprattutto quando il corsetto ha un supporto sterno-clavicolare. Questo probabilmente spiega la bassa tolleranza di questo tipo di tutore negli adulti. La colonna vertebrale lombare è mobilizzata sul piano sagittale, che è facilitata dall'orientamento delle sfaccettature articolari. Anche le viscere respirano. Scendono per inalazione e salgono per espirazione. Questa miscela contribuisce alla peristalsi intestinale. Stimolano anche il diaframma pelvico. Lo psoas in sinergia con il diaframma toracico dà energia alla colonna vertebrale lombare per aumentare l'efficienza dei pilastri del diaframma. Nell'ispirazione, notiamo la delordosi e la retroversione pelvica, motivo per cui il metodo lionese insiste sull'espirazione forzata nella lordosi e nell'antiversione. Tutti i muscoli vengono messi in azione durante la respirazione, compresa la colonna vertebrale cervicale con riduzione della lordosi cervicale su ispirazione. Le costole sono mobilitate. È quindi comprensibile che in caso di scoliosi, quando c'è un'asimmetria delle costole, la mobilità si riduce, rendendo impossibile ogni sforzo violento. Nella scoliosi maggiore, questa mobilizzazione diminuisce progressivamente, il che spiega le complicazioni respiratorie della scoliosi.

 Solo le curvature toraciche possono compromettere la funzione polmonare. Tuttavia, piccole curve del torace tra i 20 e i 45 gradi possono diminuire la funzione polmonare durante l'esercizio fisico intenso.


 Nella scoliosi, non è una debolezza del muscolo del diaframma, ma piuttosto una limitazione della mobilità costovertebrale e dell'asimmetria torsionale della base della gabbia toracica.


 In generale, vi è una diminuzione del volume della riserva espiratoria, una diminuzione del movimento durante la respirazione e un'asimmetria nel movimento del diaframma.


 La funzione polmonare è compromessa in scoliosi molto grave con un aumento delle pressioni trans-diaframmatiche e una limitazione delle pressioni nella massima inspirazione o scadenza.


 Per Schroth, un paziente affetto da ISA soffre di una distribuzione non uniforme delle ventilazioni che definisce le aree toraciche ipo e iperventilate (concavità e convessità) e che gli esercizi del suo metodo generano una derotazione vertebrale correttiva attraverso un aumento volontario e diretto della ventilazione nelle aree concave..


 uttavia, Mahaudens dimostra che nei soggetti affetti da ISA non c'è stata una distribuzione disuguale della ventilazione tra concavità e convessità. Il metodo Schroth dirige la ventilazione verso le concavità, ma non modifica il rapporto di ventilazione omogeneo tra concavità e convessità.


 Nel metodo lionese, la fisioterapia respiratoria è sempre stata eseguita nella direzione di aumentare il volume della riserva espiratoria.


 Al bambino viene chiesto di soffiare più aria possibile nello spirometro. Il vantaggio è che può monitorare i suoi progressi.


 I fattori che contribuiscono al disagio respiratorio sono l'angolazione della curvatura, il numero di vertebre coinvolte, la posizione elevata della scoliosi e il dorso piatto.


 Le toracotomie hanno un impatto maggiore sulla capacità vitale, ma anche la chirurgia dell'artrodesi posteriore riduce la capacità vitale di circa il 20% e può richiedere una fisioterapia specifica.


 Le costole diventano orizzontali quando lo sterno viene proiettato in avanti. Questo meccanismo è molto evidente nelle prime costole, soprattutto quando il corsetto è dotato di un supporto sterno-clavicolare. Questo probabilmente spiega la bassa tolleranza di questo tipo di corsetto negli adulti. Quando ARTbrace è stato usato in questo paziente di 93 anni. L'addome è stabilizzato, chiediamo un'ispirazione forzata. Possiamo vedere chiaramente le linguette clavicolari del dispositivo che si allontanano. Il poliammide 6 da 3 mm permette un buon movimento della gabbia toracica. Lo stesso vale per i bambini a cui viene chiesto di staccare il velcro superiore durante le attività sportive.


 L'impatto del' ARTbrace sulla capacità vitale è stato misurato. I test spirometrici sono stati eseguiti utilizzando l'SP10 Contec.


 4 caratteristiche di base per facilitare la respirazione. 1. Asimmetria con espansione respiratoria nella concavità. 2. La stecca è regolabile durante la crescita. 3. Contatto laterale toracico nelle ascelle (baby-lift) che permette di staccare la cinghia sterno-clavicolare superiore per facilitare l'ispirazione. 4. Lordosi lombare con espansione addominale anteriore.


 La limitazione della capacità vitale era di oltre il 35% nel gesso.


 Nei busto, la limitazione variava dal 22% al 14% secondo le pubblicazioni internazionali.


 I nostri risultati sono stati eseguiti su una serie consecutiva di 64 pazienti. La riduzione della capacità vitale dell'apparecchio è stata solo del 7% e il flusso di picco è stato addirittura migliorato.


 Non tutti i corsetti hanno lo stesso effetto sulla funzione respiratoria.


 Tutti i corsetti diminuiscono la FVC, ma a causa del suo disegno originale, la limitazione immediata è solo del 7%: la più bassa registrata fino ad oggi. Altri parametri ostruttivi e meccanici non vengono alterati in modo significativo.


 Il corsetto è il trattamento di scelta per le deformità toraciche perché è a diretto contatto con la gabbia toracica. Spesso associato alla deformità spinale, è possibile approfittare del trattamento della deformità spinale per rimodellare il torace. Il miglioramento estetico è un fattore di conformità per il bambino. In generale, l'impatto del corsetto sulla capacità vitale dovrebbe essere preso sistematicamente in considerazione.

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