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O tratamento ortopédico conservador da espondilolistese em crianças não é bem conhecido. A atitude habitual é parar a atividade esportiva. Para espondilolistese degenerativa em adultos, há pouca alternativa à cirurgia.
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LA fratura do arco posterior da L5 é muito comum no homo sapiens, embora haja diferenças dependendo da origem da população. É muito comum (30 a 60%) nos Inuit que tenham uma seqüência genética específica que lhes permita resistir ao frio. (o homem de Denisov).
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A fratura é localizada nos pars interarticulares entre as duas facetas articulares e na frente da lâmina.
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A junta da face superior é submetida a esforços de deslizamento para frente. A junta da face inferior está sujeita a tensões de deslizamento para cima e para trás. A espondilólise afeta de 5 a 7% da população caucasiana.
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A epidemiologia foi esclarecida por Rossi em 1995. Ela não existe no momento do nascimento. O modo de transmissão é dominante com penetração reduzida. Afeta 25% dos atletas. A localização é L5 em 95% dos casos e bilateral em 95% dos casos.
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A espondilolistese é um fenômeno adquirido como resultado da verticalização. O istmo é um fusível, mas a fratura por fadiga é particular com predisposição hereditária, ausência de dor na maioria dos casos, ausência de calo periósteo e consolidação espontânea. Duas formas podem ser descritas: Sacro vertical e horizontal.
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Biomecanicamente, o componente deslizante aumenta com a angulação da inclinação sacral. A elasticidade dos ligamentos e a atividade esportiva em hiper-extensão favorecem o deslizamento progressivo durante o crescimento.
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A espondilolistese não ocorre ao nascimento, mas fatores de fragilidade óssea, geralmente formas menores de espinha bífida, promovem o deslizamento.
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Fatores micro-traumáticos, como hiperextensão e estresse repetitivo, são responsáveis pela fratura.
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Radiologicamente, a imagem do ¾ permite uma melhor visualização da pars interarticularis quando a lise é do tipo fissura mal visível.
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A evolução progressiva durante a puberdade é clássica, apesar da cessação da atividade esportiva como nesta criança, vista no final do período de Risser com significativa instabilidade dolorosa.
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A espondilolistese degenerativa em adultos está frequentemente associada a um alinhamento sagital comprometido (compensação): 1. tradução anterior da linha de prumo C7. 2. perda da lordose lombar. 3. retroversão pélvica. As queixas são dos seguintes tipos de dor: dor lombar e nos membros inferiores com possibilidade de claudicação neurogênica e dificuldade em ficar de pé ou caminhar por períodos prolongados de tempo.
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Os mecanismos são a degeneração das facetas e/ou discos. (Jentzsch 2013). A progressão é menos provável quando o disco perde mais de 80% do seu tamanho ou quando os osteófitos estão presentes. A progressão dos sintomas não está correlacionada com a progressão do escorregamento.
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A estabilização muitas vezes ocorre espontaneamente como neste caso com boa congruência de placas e a formação de um console lumbo-sacral anterior. Um vídeo com animação permitirá uma melhor compreensão de ambos os tipos de espondilolistese em crianças e espondilolistese degenerativa em adultos.
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O problema não é o diagnóstico, mas sim o tratamento. Muitas vezes o médico do esporte está errado, quaisquer que sejam suas indicações. Se ele prescreve a contra-indicação esportiva, as conseqüências são as seguintes: Fraqueza muscular, baixa massa óssea e, acima de tudo, perda de oportunidades no esporte. Se ele prescreve a continuação da atividade esportiva, as conseqüências são: risco de escorregamento continuado e responsabilidade em caso de evolução pejorativa.
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A fim de esclarecer as indicações, o exame clínico procura encontrar uma dor precisa pela extensão da coluna lombar na descarga ou carga.
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Mas o sinal mais preciso é a dor de pressão de um ligamento interespinhoso na parte superior esquerda, mas acima de tudo uma dor de pressão de um processo transversal com as duas mãos apoiadas uma sobre a outra. O teste de instabilidade à direita é menos específico.
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Excepcionalmente, a avaliação clínica pode revelar um nível avançado de deslizamento, como a espondiloptose. Há alta rigidez no plano sagital, desequilíbrio frontal e sagital com o quadril flexionado para reequilibrar a coluna vertebral. Durante a adolescência isto pode ser rápido e muitas vezes há sinais de ciática.
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A avaliação radiológica é sempre necessária para determinar a capacidade ou incapacidade para o esporte. Vamos medir: 1, a incidência lumbo-pelvica e o ângulo lumbo-sacral. 2, a verticalização do sacro. 3. A deformidade da L5 (antiga ou nova). 3. A gradação do escorregão de Meyerding. 4. Ângulo da Cobb de possível escoliose associada.
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A radiologia EOS mede automaticamente a maioria dos parâmetros lumbo-pelvicos, que são essenciais para espondilolistese. Deve-se lembrar que em doses muito baixas, a irradiação é 25 vezes menor que a irradiação convencional.
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A visão de cima, ou da Vinci, permite uma melhor apreciação dos desequilíbrios.
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Les paramètres lombo-pelviens et en particulier, l'incidence lombo-pelvienne ont été décrits par Mme Duval Beaupère. Ils sont utiles chez l'enfant et l'adulte. Os parâmetros lumbo-pelvicos e, em particular, a incidência lumbo-pelvica foram descritos pela Sra. Duval Beaupère. Eles são úteis em crianças e adultos. A incidência lumbo-pelvica tem a vantagem de ser um fator constitucional que não varia entre 7 e 45 anos de idade. No entanto, pode evoluir em adultos com retroversão pélvica. A incidência lombo-sacral é a soma dos ângulos da base sacral e da versão pélvica. Há também uma correlação muito boa com a lordose lombar.
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A incidência lombo-pélvica é o ângulo entre a perpendicular ao centro do primeiro planalto sacral e a linha entre o centro do planalto sacral e o centro do eixo bi-coxo-femoral. A angulação média é de 53° (desvio padrão 10°)..
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O cantilever lumbo-pelvico é a distância do centro da cabeça femoral até a vertical para baixo a partir do centro da placa superior S1. A distância média é de 2,5 cm (desvio padrão de 1 cm).
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Na anteversão pélvica, a saliência diminui e inverte, a base sacral e a lordose aumentam, o IMPACTO permanece o mesmo.
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Na retroversão pélvica, a saliência aumenta. A base sacral decresce. A Lordose diminui. O IMPACTO permanece o mesmo.
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Este paciente tem uma morfostase fisiológica bem equilibrada.
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O ângulo da base sacral é o ângulo formado por uma tangente ao planalto superior de S1 com a horizontal. Temos visto que o componente de deslizamento aumenta com este ângulo.
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Vários morfotipos são clássicos. Por exemplo, cifose toracolombar associada a baixa incidência.
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Espondilólise de alta incidência. Neste caso, a hipercifose está associada.
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MApesar da alta incidência lumbo-pelvica, este paciente adulto tem um deslizamento mínimo, mas há uma osteoartrose significativa das facetas posteriores das articulações.
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CEste paciente apresenta um início de espondiloptose com verticalização do sacro e um grande aumento do overhang. O prognóstico é desfavorável, e a cirurgia deve ser discutida.
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Devido à deformação do corpo vertebral de L5, outro ângulo específico da espondilolistese tem sido descrito: o ângulo lombo-sacral. Corresponde à cifose lombossacral. É o ângulo entre uma tangente à parede posterior de S1 e uma tangente ao platô superior de L5. A angulação média é de 135° (desvio padrão 10°).
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Este ângulo integra a deformação do corpo vertebral de L5 e a verticalização do sacro. Corresponde de alguma forma ao declive de um telhado. Se o ângulo diminui, a inclinação do telhado aumenta. Abaixo de 110°, um espartilho é necessário na criança. Abaixo de 90°, é uma questão de cirurgia.
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Nesta menina de 9 anos com espondilólise L5, o ângulo lombossacral é de 110°. O prognóstico evolutivo é importante, e um espartilho é discutido de acordo com a atividade esportiva.
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Roussouly descreveu a adaptação da coluna vertebral a diferentes incidências. Os tipos 4 e 5 estão em risco de espondilolistese.
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LA verticalização do sacro é um parâmetro importante, especialmente porque um aparelho mal projetado pode acentuar a verticalização. As características do sacro vertical são as seguintes: Ângulo lombossacral > 90°. Sem cifose lombossacral. Inversão do cantilever, casal lumbo-sacral equilibrado. Pélvis anterior invertida. As características do sacro horizontal são as seguintes: Ângulo lombossacral <90°. Cifose lombossacral. Casal lombossacral desequilibrado. Pélvis retrovertida. A verticalização do sacro é uma evolução desfavorável da espondilolistese.
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Neste paciente neurológico, evolução favorável com sacro horizontal, apesar da lordose total do tronco.
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À esquerda, o escorregamento é estágio III, mas acima de tudo o sacro é verticalizado e o risco de evolução para espondiloptose é maior.
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Neste paciente, a espondiloptose é típica com sacro vertical, retroversão pélvica e hiperlordose compensatória total.
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A reconstrução 3D mostra o alongamento da coluna L5 que pode ser tolerado por muitos anos se a evolução for lenta.
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A idade da espondilolistese e a avaliação da qualidade do disco L5 - S1 são critérios que norteiam o tratamento ortopédico conservador. Aqui, uma leve deformação do corpo vertebral L5 correspondente à lise recente pode ser uma conseqüência da discopatia. O beliscão e a forte abertura do disco L5-S1 confirma a dolorosa instabilidade.
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A cuneiformidade da L5 reflete a idade do escorregamento. A congruência das placas e a pequena abertura do disco L5-S1 refletem a boa adaptação do disco.
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Meyerding em 1932 descreveu a espondilolistese em quatro graus de acordo com o grau de deslizamento para frente da vértebra. Grau I - 25%. Grau II - 50%. Grau III - 75% e, Grau IV - mais de 75%. O deslizamento total para frente do corpo vertebral é conhecido como espondiloptose.
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Em 20% dos casos, a escoliose lombar está associada à espondilolistese. O curso radiológico tem sido bem descrito por Maldague com um deslocamento inicial unilateral para a esquerda, compensado por uma atitude cartográfica lombar esquerda que gradualmente se torna mais estruturada. Em seguida, a bilateralização da lâmina na lateral da concavidade.
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Nesta criança, há uma projeção frontal do tronco, provavelmente devido a uma atitude analgésica.
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Muitos outros exames de imagem podem ser realizados. São utilizados em casos especiais e não devem ser realizados rotineiramente. Eles são : Radiografia, radiografia dinâmica, TC, reconstrução 3D, ressonância magnética, cintilografia.
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A radiografia do ¾ permite uma melhor visualização da pars interarticularis quando a lise é do tipo fissura não muito visível.
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Em casos duvidosos ou após trauma, a cintilografia mostra hiper fixação, aqui ao nível do istmo L4. Uma cintilografia positiva justifica um tratamento ortopédico conservador.
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Aqui, a técnica do tecnécio-99m mostra lise bilateral. Technetium-99m - permanece por 6 horas, permitindo tempo para um hospital isolá-lo, injetá-lo em um paciente como um marcador radioativo para proceder, por exemplo, com uma cintilografia óssea. Ele emite um fóton gama sem radiação beta associada.
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Também pode ser utilizada a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) com flúor de sódio 18.
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Aqui, evidências de espondilólise isolada.
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A instabilidade dolorosa é rara e pode ser demonstrada através de radiografias dinâmicas de perfil. O laxismo das juntas facetadas pode alterar o alcance do movimento. Aqui, há pouca amplitude de movimento e uma transição suave da abertura anterior para a posterior.
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Mesmo paciente com planos de varredura horizontal em diferentes níveis mostrando o alto esforço de reconstrução. 1. fratura de estresse do istmo. 2. fratura cicatrizada. 3. Fratura aguda do istmo.
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A ressonância magnética mostra principalmente a hidratação dos discos intervertebrais, o aparecimento de lise no plano transversal e possivelmente a qualidade da musculatura paravertebral.
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A reconstrução em 3D por tomografia computadorizada é muito radiante. Pode ser útil destacar uma malformação congênita associada.
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Por outro lado, a ressonância magnética não é radiante e destaca a hidratação do disco. É a indicação complementar de escolha para espondilolistese. Aqui a discopatia L5-S1 é maior com sinal Modico.
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O tratamento ortopédico conservador será adaptado. Distingue-se entre: 1. adaptação da posição sentada. 2. fisioterapia com reforço abdominal e relaxamento subpélvico. 2. Em fase aguda: Gesso (shorts hemi Bermudas) com possibilidade de consolidação. 3. Em fase crônica: Gesso (ampulheta e lordose lumbo-sacral de três semanas) para restauração da tensogravidade. Em seguida, tala monovalve de polietileno usada à noite e 2 horas após o esforço.
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Na fase aguda, a fisioterapia é realizada apenas na posição supina. O objetivo é a recuperação gradual da mobilidade lombo-sacral. Os movimentos são principalmente no plano sagital. O alongamento estático à esquerda é conseguido nas cadeias posteriores por hiperflexão das coxas e joelhos. Os movimentos dinâmicos são limitados à inclinação pélvica com lordose alternada e delordose lombar.
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A postura mais analgésica possível será adaptada com a ajuda de uma almofada lombar. Gradualmente, as cadeias musculares serão mobilizadas concentricamente desde a periferia até a junção lombossacral e sempre no plano sagital. Utilizaremos: 1. os membros superiores em princípio indolor 2. os membros inferiores respeitando a regra da indolência. A progressão é a seguinte: 1. alongamento das cadeias posteriores. 2. Mobilização dos membros superiores. 3. Mobilização dos membros inferiores. 4. início da dissociação das correias.
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No final da fase aguda, os exercícios serão realizados em cadeia cinética fechada, mas com tensão geral nas cadeias posterior e anterior. A retidão da coluna lombar será mantida para limitar a tensão no disco intervertebral. Na postura quádrupla, as cadeias oblíquas serão impulsionadas pela extensão simultânea de um membro superior e do membro inferior contralateral.
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Na fase crônica, a musculatura abdominal, lombar e pélvica será treinada através de exercícios de bainha.
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Na medida do possível, a imobilização por meio de um molde na fase aguda facilita a fisioterapia e, sobretudo, permite que o paciente permaneça ativo. De acordo com os princípios do método de Lyon, o objetivo é reajustar a tensão muscular na região lombar-pélvica (tensogridade). No caso de uma atitude analgésica forte, o gesso pode ser refeito. Atualmente, o gesso digital permite a correção direta da postura analgésica no computador.
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O espartilho utilizado é um polietileno monovalve, com uma abertura anterior, como se vê nestes gêmeos. Os dois principais objetivos são: 1. alívio mecânico do estresse pelo efeito ampulheta. 2. a manutenção da lordose lombo-sacral para evitar a verticalização do sacro. Atualmente, o espartilho é feito desde o início do tratamento por moldagem digital. O tratamento é idêntico. 3 semanas de tempo total, depois à noite e sistematicamente por 2 horas após o esporte.
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A dificuldade é localizar a lordose ao nível lombo-sacral. A hiperlordose lombar é geralmente observada com espondilolistese. A cinta não deve acentuá-la. Portanto, a lordose lombar será corrigida na parte superior da lordose lombar por um movimento de extensão ao longo do eixo vertical, ao nível das costelas falsas. A lordose lombossacral e a extensão ao longo do eixo vertical serão realizadas simultaneamente, mantendo o equilíbrio da coluna vertebral tanto no plano frontal como no plano sagital.
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O espartilho não deve facilitar a verticalização do sacro por uma linha de corte posterior baixa. Neste caso, o ângulo lumbo-sacral diminui e há um risco evolutivo para espondiloptose. Assim que o ângulo lombossacral for inferior a 110°, é dada prioridade à lordose lombossacral.
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O risco neurológico permanece moderado na espondilolistese da criança. Somente a espondilolistese de deslizamento rápido é acompanhada de ciática. Em contrapartida, a espondilolistese degenerativa em adultos é dolorosa. 3 mecanismos podem irritar os nervos: 1. inflamação local; 2. compressão mecânica direta por um osteófito, por exemplo. 3. estenose artrósica com claudicação intermitente.
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É nestes casos que a cirurgia será considerada. Para crianças, o aparafusamento do tipo epifisiólise não se mostrou eficaz. As artrodeses posteriores, anteriores ou mistas são reservadas para escorregamento rápido com ciático (cifose lombo-sacral) e falha do tratamento ortopédico conservador. As reduções são limitadas, pois se o nervo pode esticar-se lentamente, não é elástico e não recupera o seu comprimento inicial.
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Uma maneira de evitar a alteração do comprimento dos nervos é manter a altura entre os dois corpos vertebrais através de uma gaiola anterior.
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A condição clínica é essencial na indicação. Algumas espondiloptose podem ser indolores, com impacto funcional limitado e estável. Neste caso, não há emergência cirúrgica.
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A vertebradectomia L5 com dupla artrodese anterior e posterior pode ser uma solução elegante a nível ortopédico e neurocirúrgico. No entanto, permanece controverso.
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As indicações para tratamento ortopédico não cirúrgico durante o período de crescimento são principalmente clínicas, com dor de estresse refletindo instabilidade. A importância do escorregamento radiológico, uma alta incidência lombo-pélvica ou cifose lombo-sacral de menos de 110° são as indicações mais freqüentes, tendo em vista que para 3 em cada 4 pacientes, a observação e fisioterapia inicial serão suficientes.
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O desejo de realizar uma atividade esportiva sem dor e segura deve ser discutido.
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A maioria dos esportistas prefere a prática do esporte sob a proteção do espartilho.
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CEntretanto, é necessário levar em conta o tipo de esporte praticado e evitar qualquer choque na hiper-extensão.
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É especialmente nestes esportes que a maior freqüência de espondilólise é encontrada. Deve-se notar que a frequência da espondilólise durante a prática de equitação e ciclismo é menor do que na população em geral.
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Em nossa experiência, já tratamos tantas meninas quanto meninos.
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As circunstâncias em que a espondilólise é descoberta variam muito. A dor na extensão é a mais característica. Deve-se notar que a espondilólise lombar nunca ocorre ao nascimento, portanto não é uma malformação congênita.
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No entanto, a maioria dos pacientes tratados não pratica esportes.
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A maioria dos pacientes sente dor ao esforço.
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Não há rigidez sub-pelvica no exame clínico.
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Como em todos os desvios vertebrais, a maioria dos pacientes é tratada entre 11 e 14 anos de idade.
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A grande maioria dos pacientes tem uma angulação fisiológica básica da inclinação sacral. O fator micro-traumático dinâmico é provavelmente mais importante do que o fator morfostático.
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Esta paciente hiperlórtica foi tratada aos 16 anos de idade devido à instabilidade dolorosa.
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A situação radiológica permaneceu estável entre 11 e 16 anos de idade, apesar de uma elevada incidência lumbo-pelvica que explica a dor atual.
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O espartilho foi realizado em lordose lombo-sacral e correção da lordose lombar superior. O espartilho é usado 24 horas por dia durante 3 semanas, depois 4 horas por dia, especialmente após uma atividade esportiva por pelo menos 6 meses.
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Os resultados sobre a dor são geralmente muito rápidos.
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A atividade esportiva é continuada e até aumentada na maioria dos casos, em comparação com a situação inicial.
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Os parâmetros morfostáticos são muito ligeiramente melhorados durante o tratamento.
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A consolidação é possível, especialmente em casos de espondilólise aguda com tratamento precoce. Se os pacientes forem atendidos posteriormente, a consolidação ocorre em 10% dos casos.
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A seguir, um exemplo de consolidação com alongamento de istmo.
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As publicações mostram resultados mais ou menos idênticos à nossa experiência no alívio da dor e retorno ao esporte em 2 meses.
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Em conclusão, o tratamento ortopédico não cirúrgico é uma excelente solução para atletas com maior segurança ortopédica.
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Este tratamento continua pouco conhecido e a maioria dos médicos ainda desaconselha a continuação das atividades esportivas e forçam a criança a ser sedentária.
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Dada a freqüência da espondilólise, trata-se de um problema de saúde pública. O tratamento ortopédico não cirúrgico deve ser usado com muito mais freqüência desde que o espartilho seja feito corretamente em lordose lombo-sacral para evitar a verticalização do sacro.
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