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3.2 12+1 Exercícios básicos 

 

 Ao longo dos últimos 40 anos, muitos vídeos educativos foram produzidos. Escolhemos os mais característicos com exercícios realizados pelos fisioterapeutas mais competentes do método de Lyon: - Jean Noël Voutey, professor da Universidade Lyon 1 e que foi meu fisioterapeuta na Clinique du Parc por mais de 10 anos - Jean François Müller, responsável na França pela formação profissional contínua de fisioterapeutas (ALISTER), com quem tive a honra de trabalhar no departamento de fisioterapia de Jean Sengler no Mönschberg. O paciente principal apresenta uma escoliose torácica predominantemente 40° direita, dolorosa com esforço, no final do crescimento estatural. A pedido dos pais, foi realizado um tratamento não cirúrgico.

 

 Para a escoliose idiopática, a avaliação clínica inicial é essencialmente estática, com medições da linha de prumo no plano sagital e no plano frontal. Uma avaliação dinâmica da rigidez da coluna e da fáscia complementará a avaliação estática.

 

 O vídeo nos mostra os detalhes do tradicional exame clínico de prumo com, no plano sagital, a medida da flecha lordose lombar, a flecha C7 lordose. No plano frontal, o eixo occipital é equilibrado. Na pélvis, o desequilíbrio é avaliado ao nível das cristas ilíacas: aqui menos 10 mm à direita. A linha de prumo é usada para medir a gibosidade no teste Adams. No nível torácico, 1 mm corresponde aproximadamente a 1° do ângulo Cobb. A rigidez do tendão é medida pelo ângulo poplíteo (a extensão total é limitada e a angulação entre o eixo da perna e a vertical é medida). Na mesma posição, qualquer assimetria rotacional dos quadris também é medida. Nos membros superiores, a assimetria dos músculos peitorais é avaliada pela distância entre o cotovelo e a mesa de cotovelo.

 

 A avaliação radiológica, quando realizada com EOS, permite a visualização das rotações segmentares no plano horizontal. Escolhemos a escoliose de dupla curvatura como o tipo de descrição. A representação em 3D mostra a importância da rotação torácica.

 

 Existem muitas classificações radiológicas. Aqui temos duas curvaturas com uma curvatura torácica principal e uma contra-curvatura lombar com menor rotação.

 

 A representação 3D EOS confirma a existência de rotações ao nível das contra-curvaturas. À esquerda está a vista Da Vinci e à direita a rotação segmentar para cada vértebra.

 

 A prescrição inicial do método de Lyon inclui 30 sessões de 20' com o fisioterapeuta, à razão de uma ou duas sessões por semana. É recomendada a repetição diária dos exercícios por 10' cada dia. Levando em conta a prescrição de uma ARTbrace, o fisioterapeuta insistirá na preparação da peça fundida na posição corrigida.

 

 As diretrizes do SOSORT são muito gerais, mas especificamos no capítulo sobre os princípios do método de Lyon como corrigir em 3D e como reprogramar os sensores do sistema extra-piramidal na posição corrigida. Aos 15 anos de idade, mesmo que o tamanho final seja adquirido, a massa óssea não atingiu sua resistência máxima, o que pode explicar a dor durante as atividades esportivas e justificar indicações específicas.

 

 O primeiro exemplo de exercícios típicos do método de Lyon é a consciência de defeitos postural. A criança vê as costas dos outros, mas não vê as suas próprias. O primeiro passo comum a todos os PSSE é, portanto, mostrar os possíveis defeitos com a ajuda de um espelho ortopédico, ou melhor, com a ajuda de um vídeo, e explicar o vocabulário específico dos desvios vertebrais. A auto-correção de possíveis defeitos será demonstrada.

 

 Charles Gabriel Pravaz, o criador do método de Lyon, não foi apenas médico, mas também engenheiro, aluno da prestigiosa Escola Politécnica de Paris. Isto explica porque ele foi o inventor da seringa e porque ele desenvolveu métodos mecânicos engenhosos para corrigir a escoliose.


 No trato tecto-espinhal, as informações visuais são registradas pelos centros de integração sensorial e sensorial do córtex parietal e occipital. A informação é então transmitida aos centros motores, que enviam um comando aos músculos que se contraem para compensar o desequilíbrio. Aqui, por exemplo, nos músculos quadríceps. O acoplamento sensorimotor é focado na localização espacial. Os movimentos da cabeça são registrados nos canais semicirculares e são compensados por movimentos oculares. O objetivo é reter informações visuais para permitir a ancoragem ao meio ambiente. O trato técnico-espinhal é essencial na reação de recuperação após uma queda ou em esportes após uma bola, como o futebol.

 

 Deve-se notar que o método de Lyon utiliza este método teco-espinhal no caso de dores no pescoço para as quais prescrevemos o futebol de mesa.

 

 Lembre-se que temos quatro posições principais... O segundo exemplo de exercício é feito na posição prona. O objetivo é estimular todos os sensores do sistema extrapiramidal que são sensíveis ao alongamento. O fisioterapeuta coloca uma almofada sob o peito da criança para realizar este alongamento. Nesta postura de extensão axial passiva, todas as juntas facetadas podem ser mobilizadas.

 

 Nesta posição, os músculos são esticados em uma cifose ideal. Os músculos contêm receptores sensíveis ao alongamento. Eles permitem a percepção do comprimento do músculo, ou seja, sua posição, e sua variação no comprimento, ou seja, o movimento. Os sensores são pequenas estruturas fibrosas, cuja parte central é cercada por uma espiral de terminação nervosa. Eles vão codificar as posições e movimentos do músculo e transmitir essa informação para o cérebro através de uma fibra aferente. Nas articulações, existem também dois tipos de receptores com funções diferentes: Pacini e Ruffini. O sensor Pacini é sensível ao movimento da cápsula articular e dos ligamentos, especialmente em amplitudes máximas. É um sensor dinâmico ou de fase. O sensor Ruffini é mais sensível à posição. Possibilita o conhecimento de uma amplitude articular fixa. É um sensor estático ou tônico. O movimento corresponde a uma mudança de estado. Desde que haja movimento, os sensores dinâmicos da Pacini estão ativos. Uma mudança de estado, portanto, corresponde a uma informação de velocidade. No final do movimento, os sensores tônicos ou estáticos de Ruffini codificam a nova posição de acordo com o grau de alongamento do músculo, dando informações de amplitude.

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 Uma variante em caso de dor lombar ou grave é o uso da posição do joelho fetal com os calcanhares e as nádegas em contato. Membros superiores em posição relaxada acentuam a cifose torácica superior. Uma almofada é colocada sob o peito, esticando a linha dorsal profunda.

 

 É nesta posição que todos os sensores do ligamento e das articulações costais transversais serão estimulados por uma mobilização suave.

 

 Na ARTbrace, não há mais contato com a pele na linha espinhal espinhal. A posição de decúbito no feixe permite restabelecer esses contatos e compensar a falta de estimulação na órtese.

 

 O terceiro tipo de exercício é realizado em procubitus, e a cifose isostática no plano sagital. A flexão lateral corretiva pode ser realizada nesta posição. Se a almofada for colocada sob o hemi-tórax esquerdo, a erosão através da concavidade é facilitada.

 
  Após os exercícios de alongamento longitudinal global, exercícios de mobilização segmentar podem ser realizados nas áreas de rigidez, ou seja, no ápice da escoliose. Um movimento de corte é realizado entre a faceta convexa da articulação e a faceta côncava subjacente da articulação.
 
 Na escoliose, as fáscias são assimétricas, sem qualquer sinal de fraqueza muscular ou força. Não há nem facilitação nem inibição. O método de Lyon visa reajustar tensões (tensegrity), esticando as fascias mais curtas. Por exemplo, um dos músculos encurtados é o serrato magno côncavo.

 O serrato magno côncavo é encurtado, ele será esticado pressionando a omoplata contra a mesa. A carga é exercida sobre o cotovelo no eixo do braço. A contração ativa do músculo pela técnica de "hold-relax" também permite a erosão por concavidade. A convexidade é apenas um ponto fixo. A criança também pode ser ensinada a fazer os exercícios sozinha em auto-passivo. A grande vantagem da erosão pela concavidade é que ela está associada à cifose torácica, ao contrário da clássica erosão pela convexidade que está associada a um dorso plano.
 
 Vimos que desde o macaco rhesus, os músculos iliolombares foram transformados em ligamentos. Esta é uma assimetria dos ligamentos iliolombares que pode ser medida pelo ângulo formado por uma tangente à placa superior de L4 e à linha de crista biilíaca. A pélvis é então excluída, ou seja, não é mais perpendicular à última vértebra lombar.
 
 Esta "Alteração Estrutural Assimétrica da Base Ilio-Lombar" é primária e a escoliose lombar é secundária. É mais sintomático do que uma escoliose idiopática. Os sinais característicos são a inclinação radiológica do L4 e o desequilíbrio clínico do eixo occipital.
 
 Se houver um desequilíbrio do eixo occipital, a pélvis está frequentemente em rotação. Na fisioterapia, o problema não é mais a correção da escoliose lombar, mas o reajuste da tensão ligamentar com o alongamento do ligamento ilíaco transverso convexo. Como sempre no método de Lyon, o "tempo total" inicial do espartilho vai facilitar a deformação plástica.
 
 No plano frontal, o ângulo ilio-lombar pode ser aberto lateralmente no lado da concavidade e, inicialmente, o fisioterapeuta utiliza o braço de alavanca do membro inferior no eixo do tronco para baixar a crista ilíaca convexa, procurando incluir a pélvis na escoliose lombar. Manualmente, todas as estruturas convexas são esticadas. Em seguida, o alongamento pode ser completado pela erosão da pelve em um plano horizontal. O membro inferior é posicionado a 90° em relação ao tronco em direção à convexidade enquanto o tronco gira 90° em direção à concavidade de modo que o tórax repousa sobre a mesa de exames.
 
 O ângulo iliolombar também pode ser aberto na posição semi-sentado sobre o ísquio côncavo. O fisioterapeuta instrui o paciente a flexionar o membro inferior convexo para baixar a crista ilíaca convexa. Nesta posição, é fácil realizar manualmente um deslocamento corretivo da convexidade para a concavidade que desloca a inserção transversal L4 para a linha de gravidade e estica o ligamento. A técnica de hold relax pode ser usada pedindo ao paciente para contrair os músculos convexos (quadratus lumborum e psoas).
 
 Este último exercício na posição semi-sentado é uma excelente preparação para a fundição ARTbrace n°2 da região lombar. A assimetria do ligamento lumbo-pelvico foi descrita pela du Peloux há 45 anos. Foi usado como base para o espartilho de 3 pontos de Michel e Allègre de Lyon, depois para a órtese GTB. A única maneira de esticar o ligamento é empurrar o corpo vertebral de L4 em direção à linha mediana, ou seja, traduzi-lo ao longo do eixo transversal ou "shift". Isto geralmente é suficiente para endireitar toda a coluna lombar.
 
 Nesses casos de alteração estrutural assimétrica da junção ilíaca lombar. A expansão da concavidade é desnecessária, ao invés disso é necessário criar uma parede côncava para impulsionar as forças de translação frontal para cima. No caso de dupla curvatura, a parede côncava facilita a flexão corretiva da convexidade torácica.
 
 O espartilho curto GTB complementa a tradução manual do fisioterapeuta. A melhor forma de se conseguir a deformação plástica é com restauração da tensão na base da coluna vertebral.
 
 Em casos de escoliose lombar estrutural, o exercício básico combina deslocamento manual com o membro superior direito da convexidade esquerda para a concavidade e contração isométrica do psoas côncavo, bloqueando o joelho com a mão esquerda, o que facilita o realinhamento das vértebras lombares na linha de gravidade.

 Recordo anatômico do ilio-psoas
 
 Na concavidade lombar, o quadrado lombar é encurtado como o fio de um arco.
 
 O quadrado côncavo lombar pode ser reforçado na convexidade lombar na posição de decúbito lateral. O membro inferior convexo é dobrado em um ângulo de 90° para estabilizar a posição. O membro inferior côncavo é afundado no vazio e o latissimus dorsi é estabilizado pelo posicionamento da mão côncava sobre a cabeça. A técnica de manter a posição relaxada é utilizada pela exigência de contração isométrica da cadeia lateral côncava e mais particularmente do quadrado lombar. A extensão passiva é aumentada durante a fase de relaxamento.
 
 Recapitulação anatômica do quadrado lombar e do abdômen transversal
 
 Uma vez que os ligamentos iliolombares são simétricos, a correção é feita em blocos com uma curva toracolombar simples ou uma curva dupla, como no caso que estamos apresentando.
   
 A característica do método de Lyon é a simetria, de modo que a cabeça está sempre em linha com os membros inferiores. Na verdade, sensores vestibulares são fundamentais no sistema extra-piramidal. A correção é feita nos planos sagital e frontal, a erosão é a conseqüência de movimentos acoplados.
 
 A versão pélvica e a lordose podem ser ajustadas sentando em uma plataforma basculante que também estimula os sensores cinestésicos. A posição sentada relaxa os músculos pélvico-trocantéricos. A criança se dá conta do acoplamento da anteversão pélvica - lordose e retroversão pélvica - delordose. O ajuste final será ajustado de acordo com os dados do sagittalômetro, assim adaptado a cada incidência lumbo-pelvica.
 
 Base fisiológica para o ajuste da versão pélvica. Qualquer movimento da pélvis altera as 3 curvaturas. Estas modificações permitem encontrar um novo equilíbrio isostático do tronco.
   
 Portanto, após a correção da região lombar, a região torácica terá que ser corrigida, geralmente acentuando a cifose. Uma técnica é rolar os ombros para frente e pedir à criança que toque suas omoplatas para trás. Apesar da postura, as costas lisas ainda podem ser importantes.
 
 Após o equilíbrio isostático no plano sagital ter sido restaurado, correções no plano frontal serão feitas de acordo com os princípios bem definidos por Min Mehta, ou seja, translação lombar da convexidade para a concavidade com, se possível, uma leve extensão levantando o ombro côncavo sem perder a lordose isocinética. Em geral, na concavidade, a zona subaxilar está na mesma vertical que o trocânter.

 Na região torácica, os exercícios também podem ser realizados na posição sentada. Aqui, a cifose em equilíbrio isostático é controlada pelo bastão de nível. O paciente realiza uma "flexão" corretiva, por rotação no eixo sagital do corpo vertebral. A técnica de fixação e soltura pode ser utilizada. A cabeça e o sistema vestibular permanecem fixos.

 

 Uma variante passiva ativadora é realizada manualmente pelo fisioterapeuta. Nesta postura isostática cifótica, a flexão provoca automaticamente a destorção. Esta detorsão pode ser feita manualmente ao nível da convexidade, pois não há risco de aumentar o flat de volta nesta posição. Em uma segunda etapa, a flexão será realizada ativamente apoiando-se sob o ápice da convexidade e esticando o latissimus dorsi côncavo com a mão côncava sobre a cabeça.

 

 Terceiro exemplo de um exercício de correção torácica em 3D em posição sentada. A coluna torácica é posicionada em cifose isostática. O membro superior direito fixa a convexidade, enquanto o membro superior côncavo puxa a aponeurose do latissimus dorsi côncavo, neste caso com uma detorsão através da concavidade. Nesta postura, a lordose lombar também deve ser mantida.

 

 O exercício ativo de auto-extensão axial é um dos exercícios mais característicos do método de Lyons. É utilizado principalmente em órteses para evitar as desvantagens de acentuar o dorso plano e para reprogramar todo o sistema extra-piramidal na posição corrigida. A criança caminha na ponta dos pés, que reprograma os sensores cinéticos do trato reticulo-espinhal. Um pequeno saco de areia na cabeça reprograma os sensores cinéticos do sistema vestíbulo-espinhal e teco-espinhal, especialmente porque a criança é solicitada a caminhar em frente a um espelho. A caminhada alternará com posições estacionárias que reprogramam os sensores cinestésicos.

 

 No plano sagital, a harmonia deve ser respeitada com um realinhamento da linha do Tragus, Acromion, Trochanter, Malleolus após correção para alongamento.

 

 Para desequilíbrios mais importantes, o trato rubrospinal será solicitado pela bola da fisioterapeuta suíça Suzanne Klein-Vogelbach. A criança senta-se na bola e é solicitada a rolar, mantendo o equilíbrio sagital isocinético. Os membros superiores são automaticamente chamados. A assimetria de amplitude no plano frontal é claramente visível nesta criança.

 

 O trato rubro-espinhal pode ser acoplado à tecto-espinhal utilizando o bastão de nível. O exercício é então centrado na região torácica com correção das costas planas. A projeção geral para trás do tronco e a perda da lordose serão corrigidas em uma segunda etapa.

 

 Após a posição sentada, os exercícios serão realizados na posição de pé. O uso de uma placa basculante permite estimular o sistema vestíbulo-espinhal em um plano, por exemplo, frontal. Quando o equilíbrio é alcançado, o sistema reticulo-espinhal é estimulado. O fisioterapeuta controla a postura do equilíbrio isostático sagital com projeções por vezes significativas do avanço do tronco.

 

 Os exercícios em pé podem ser realizados com auto-extensão axial ativa. Os pés são fixados ao piso para estimular o trato reticulo-espinhal. Se a lordose for muito grande, uma flexão dos membros inferiores relaxará os músculos psoas, retus femoris e pélvico-trocantéricos. Uma vez alcançado o equilíbrio isostático, a criança é solicitada a dobrar o tronco para frente até 90° enquanto estabiliza o tronco. Esta postura coloca tensão nas fáscias lumbo-pelvicas. Uma vez obtida a estabilização, os pés são colocados sobre uma placa de equilíbrio de meia bola para tensionar o trato vestíbulo-espinhal nos 3 planos do espaço. As mesmas posturas serão reproduzidas até que o tronco/altura seja flexionado a 90°. O alinhamento do Tragus Acromion Trochanter está bem preservado aqui. Os sensores cinestésicos e cinestésicos são estimulados sem desvio excessivo no plano sagital. A mesma postura deve ser mantida ao passar da posição de pé para a posição sentada e ao pegar um objeto no chão.

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 A restauração da tensão vertebral para a posição corrigida é essencial para a estabilidade futura da escoliose. Exercícios de estabilização do tronco axial são freqüentemente realizados em uma postura quádrupla. O posicionamento dos membros superiores é específico com as mãos, antebraços e cotovelos cruzados no chão para promover a cifose torácica isostática. O tronco está em alongamento axial. É necessário um ângulo de 90º quadrado tronco-altura, o que coloca tensão no iliopsoas e nas correntes anteriores dos membros inferiores. Em uma segunda etapa, o posicionamento dos membros superiores é modificado com a adução da cintura convexa do ombro para obter uma erosão do ápice da escoliose. No lado côncavo, é solicitada uma extensão do membro superior para completar a erosão pela concavidade. Numa terceira etapa, é a fáscia côncava do latissimus dorsi e a fáscia lata convexa que será tensionada para obter a máxima detorsão.


 Após a estabilidade do eixo no plano sagital, a estabilidade será obtida no plano frontal. A clássica prancha lateral de yoga é modificada com o cotovelo e o antebraço convexo para o chão. O tronco e os membros inferiores são retos com controle da lordose isostática. O membro superior côncavo é então colocado em extensão, esticando a fáscia do latissimus dorsi. A postura será mantida por pelo menos 7 segundos.

 

 Após os dois exercícios estáticos no plano sagital e frontal, a bola Klein-Vogelbach será utilizada em uma postura dobrada do joelho com o cão voltado para baixo. Os membros superiores são posicionados da mesma forma que na dança russa de agachamento. Uma extensão dos membros inferiores é solicitada mantendo toda a coluna vertebral em uma posição de equilíbrio isostático. Este exercício solicita mais particularmente o trato vestíbulo-espinhal com sensores estéticos e cinestésicos.

 

 Os espartilhos de Lyon e em particular a ARTbrace eliminam o contato medial do processo espinhoso com a órtese. Dada a riqueza dos sensores neste nível, recentemente adicionamos um 13º exercício complementar: o feixe dinâmico.

 

 Os exercícios de viga foram clássicos e já descritos com o espartilho Milwaukee. O feixe era estável e a criança estimulava os sensores cinestésicos das vias vestíbulo-espinhal e rubro-espinhal em caso de queda.

 

 A versão moderna é a Dynamic Beam Este é um dispositivo de treinamento inovador e multifuncional, que expande o campo de ação do cinesiólogo no campo dos desvios espinhais e dores nas costas. Atua no equilíbrio do sistema polissensorial melhorando a estabilidade da coluna vertebral através da ativação da musculatura profunda da coluna. O feixe dinâmico, através da estimulação do sistema biomecânico e fisiológico da coluna vertebral, coloca-o em condições de participar ativamente da reorganização do sistema tônico postural. Sua ação desequilibrante, durante a execução de um exercício, estimula o sistema proprioceptivo da coluna de forma diferente do que acontece quando o mesmo exercício é realizado em posição de pé ou sentado.

 

 o feixe dinâmico permite fisioterapia complementar de escoliose tanto em crianças quanto em adultos. O trabalho elástico dos membros superiores estimula todos os sensores sensoriais sensíveis ao alongamento. O trabalho clássico dos músculos peitorais limitará a tendência de achatamento das costas e o fortalecimento do serrato maior côncavo facilita a erosão por concavidade. A instabilidade do feixe estimula todos os sensores estáticos e dinâmicos do sistema extra-piramidal e fortalece o tônus da musculatura axial. A extensão geral é alcançada através da descompressão discal e vertebral. A sensibilidade profunda da coluna vertebral ou propriocepção é estimulada. Os usos são múltiplos. É possível reprogramar os sensores na postura corrigida para a escoliose. Em adultos, a flexão de 90° do tronco e da coxa facilita o reajuste da tensogridade na pélvis. Andar sobre uma viga com controle de nível de bastão requer todos os sensores cinestésicos e o trato tecto-espinhal. Um sistema de aquisição de 9 sensores colocados no nível das duas correias e no topo da cifose permite controlar a concavidade de equilíbrio - convexidade. O paciente pode controlar as gravações em sua própria tela e acompanhar o progresso da fisioterapia.

 


 

 

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