Método Lyonnaise - Princípios (1/2)

PRINCIPLES


	O método de Lyon é o mais antigo da Europa. Foi codificado por Charles Gabriel Pravaz há quase 200 anos no livro "Novo método para o tratamento de desvios vertebrais". Tem se adaptado à evolução da tecnologia com, nos últimos anos, a transformação digital. Os livros de atualização têm sido escritos regularmente, e tive a honra de ser co-autor do último há 40 anos. As principais características deste método serão estudadas neste capítulo com maior ênfase na compreensão do método, embora muitos exemplos e sessões de amostra ilustrem os princípios principais.
	O conceito fundamental ilustrado pelo balanço ortopédico da Pravaz é o da estimulação do sistema extra-piramidal.
	Lembrete das bases anatômico-fisiológicas do sistema extra-piramidal.
	Ao nível da coluna vertebral, a representação do sistema piramidal é muito limitada. Existem poucas fibras musculares piramidais do tipo II.
	O sistema extra-piramidal possui 4 vias especializadas. O primeiro é o trato reticulo-espinhal, especializado em tônus muscular contra a gravidade. Este é o caminho da postura de pé. O acoplamento sensorimotor ocorre no nível da formação reticular do tronco cerebral.
	O segundo é o trato vestíbulo-espinhal, que envolve o sistema de equilíbrio vestibular. Este sistema controla a adaptação estática, por exemplo, os pés em uma plataforma basculante. A conseqüência é a busca de equilíbrio na cabeça apesar da correção postural.
	O terceiro é o trato rubro-espinhal que controla a postura dinâmica após um maior desequilíbrio para evitar a queda. É utilizado durante exercícios em uma bola suíça. O acoplamento sensorimotor também diz respeito ao vestíbulo e aos núcleos vermelhos da formação reticular.
	O quarto trato é o trato técnico-espinhal específico para a coluna cervical e os olhos. A entrada sensorial é quase exclusivamente nos canais semicirculares. O acasalamento envolve os núcleos oculomotores, pois os músculos efetores estão localizados nos olhos, coluna cervical e membros superiores.
	As quatro funções específicas do sistema extra-piramidal estão agrupadas aqui com a representação do cone de equilíbrio em um pêndulo invertido do tipo caótico. O trato técnico-espinhal funciona simultaneamente com os outros tratos, é solicitado pelo espelho ou pela haste de nivelamento.
	O modo de operação dos 4 tratos é idêntico. Os sensores sensoriais são utilizados principalmente nos pés para o trato reticulo-espinhal, nos membros inferiores para o trato vestíbulo-espinhal, nos vestíbulos para o trato rubro-espinhal, nos canais semicirculares e nos olhos para o trato tecto-espinhal.
	A integração sensorial ocorre no córtex parietal e occipital..
	A informação é transmitida aos centros motores que enviarão uma ordem de contração muscular para compensar o desequilíbrio.
	O sistema extra-piramidal gere fibras do tipo I, que são fibras lentas, vermelhas, aeróbicas, que trabalham com triglicéridos.
	Em geral, a organização sensorimotora inclui um conjunto de receptores sensoriais, centros de integração cortical, acoplamento sensorimotor, centros de integração motora e músculos posturais. Estes músculos posturais são eles próprios receptores sensoriais, permitindo o feedback.
	Durante a escoliose, o sistema se adapta gradualmente à deformidade. Para corrigir a escoliose, a reprogramação do sistema extra-piramidal deve ser combinada com a postura corrigida. Quanto mais correto o espartilho e a cirurgia, mais esta reprogramação da fisioterapia é necessária.
	A nível muscular, existem dois tipos de receptores. Ambos são sensíveis ao alongamento. As fibras da cadeia são estadiásicas e sensíveis ao comprimento do músculo no final do movimento.
	Pelo contrário, as fibras da bolsa cinestésica são sensíveis ao movimento.
	Na escoliose, os músculos mais curtos muitas vezes precisam ser esticados. Este alongamento deve ser lento para evitar o reflexo miotático. Os receptores musculares funcionam em modulação de freqüência com uma fase de relaxamento ou habituação após uma contração voluntária. Esta fase de habituação favorece um novo alongamento passivo ou passivo ativo antes de uma nova contração voluntária. Este é o mecanismo de alongamento extra-piramidal por manutenção-relaxo "hold-relax".
	A primeira etapa é, portanto, um alongamento muito lento e progressivo para limitar o reflexo miotático.
	A cada contração sucessiva, a freqüência dos sensores aumenta de 50 para 100 Hz. Ao final da contração, a freqüência diminui para 30 Hz durante 20 segundos abaixo da freqüência de repouso de 50 Hz. Podemos então aproveitar esta fase de relaxamento para alongar ainda mais a fáscia e assim por diante até o início de fenômenos dolorosos.
	A freqüência de repouso é 50 Hz, a freqüência de contração muscular é 100 Hz, a freqüência de relaxamento é 30 Hz. A variação de freqüência de agonistas e antagonistas gera postura e movimento.
	Este mecanismo muscular é complementado por sensores Golgi nos tendões. Eles são a base do reflexo miotático invertido. Os sensores Golgi são sensíveis à força exercida pelo músculo e sua freqüência é proporcional a essa força.
	A codificação da tensão é feita em todos os tendões e particularmente nos pequenos músculos paravertebrais segmentares profundos.
	A força desenvolvida por cada músculo durante a tração é codificada ao nível de todos os tendões. Os impulsos são permanentemente transmitidos ao tálamo e ao córtex parietal.
	O laço reflexo está localizado no nível medular, um tipo de inibição do neurônio motor alfa. Isto resulta em um alisamento do movimento.
	Ao nível das articulações e ligamentos, existem também 2 tipos de sensores: cinestésico e cinestésico. Os sensores cinestésicos da Ruffini são sensíveis à posição da articulação. Eles fornecem informações sobre o alcance do movimento.
	Os sensores cinestésicos da Pacini são sensíveis ao movimento da cápsula e ligamentos da articulação, especialmente na máxima faixa de movimento. São sensores dinâmicos ou de fase. Eles fornecem informações sobre a velocidade de movimentação.
	A correção postural 3D é idêntica à utilizada para a fundição regional na posição corrigida da ARTbrace.
	A correção postural 3D é baseada na lei dos movimentos acoplados da coluna vertebral e na detorsão global por translação ao longo do eixo vertical em auto-extensão axial ativa. Estes dois mecanismos serão acoplados durante a confecção da órtese, mas serão dissociados em fisioterapia, pois o equilíbrio isostático sagital é incompatível com a translação ao longo do eixo vertical.
	A correção postural 3D é realizada regionalmente por bloqueios fisiológicos torácicos e lombares. Também deve ser tomado cuidado para colocar o bloqueio pélvico em uma versão fisiológica pélvica determinada pela incidência lumbo-pelvica apropriada para cada paciente.
	A tradução ao longo do eixo vertical requer dois pontos fixos, um na pélvis e outro nos ombros. As fáscias do latissimus dorsi e trapézio facilitam a extensão, por exemplo, estabilizando-se nas cristas ilíacas e exigindo um encolhimento dos ombros como no "grand porter".
	O primeiro passo na correção do movimento acoplado 3D é determinar o equilíbrio isostático sagital com o medidor sagital. Nesta posição, a mobilidade é máxima no plano frontal.
	Na região lombar, a orientação sagital das facetas deve ser levada em conta. A mobilidade da coluna lombar se dá principalmente no plano sagital. A altura dos discos intervertebrais, entretanto, permite uma tradução ou "deslocamento" ao longo do eixo horizontal através dos processos transversais. É esta mudança que visa realinhar os corpos vertebrais para a linha de gravidade no plano frontal. A outra vantagem do deslocamento é o alongamento do ligamento sacral transversal convexo quando o L4 está inclinado.
	Por outro lado, ao nível do tórax, as articulações da faceta são orientadas no plano frontal. A correção no plano frontal pode, portanto, ser feita por rotação sobre o eixo sagital. É a "flexão" corretiva frontal que será máxima em cifose isocinética equilibrada.
	É essencial manter a anteversão pélvica e a lordose durante a adolescência. O prognóstico na idade adulta da escoliose idiopática do adolescente depende do plano sagital lumbo-pelvico. O dorso liso é secundário em função da evolução cifótica na idade adulta.
	O mecanismo vicioso da escoliose adulta deve ser conhecido, mesmo que apenas a escoliose adolescente seja tratada. O primeiro passo é a freqüente associação de um flat back com escoliose. Este dorso plano é frequentemente promovido por um espartilho ou fisioterapia baseada unicamente na auto-extensão axial ativa. Sabendo que a versão pélvica está acoplada à lordose, a retroversão pélvica promove hipolordose e aumento da tensão no disco e acentua os fenômenos degenerativos. Estes fenômenos degenerativos resultam em uma perda de altura do disco intervertebral, o que favorecerá a hipolordose. Neste nível, é um verdadeiro círculo vicioso. A osteopenia favorece a cifose torácica alta. Infelizmente, a sarcopenia impede a compensação da musculatura superior e o paciente terá que dobrar os quadris e joelhos para recuperar a linha de gravidade.
	Todos os movimentos da pelve no plano sagital irão alterar as curvaturas da coluna vertebral. A anteversão acentua as curvaturas, a retroversão as reduz.
	A versão pélvica é controlada pela musculatura. As nádegas e abdominais não devem ser reforçados na escoliose, pois promovem a retroversão.
	Por outro lado, o quadríceps (retus femoris) e o ilíaco favorecem a anteversão, portanto são os músculos que devem ser fortalecidos primeiro na escoliose do adulto.
	A contração dos dois ilio-psoas promove lordose e anteversão pélvica pelo ilíaco. Entretanto, se um espartilho for usado, criando uma cadeia cinética fechada, a polia de reflexão no osso ilíaco terá o efeito oposto de retroversão e hipo lordose. Será necessário, portanto, contratar o ilio-psoas em uma cadeia cinética aberta no topo.
	Após o desaparecimento do núcleo e da cartilagem, o disco intervertebral pode ser reduzido a um complexo fibroso fino. O tamanho e a mobilidade do paciente vão diminuir. Na escoliose, há uma assimetria de carga nas facetas, a articulação côncava posterior da faceta é fortemente impactada, a articulação convexa posterior da faceta é distendida. Este é o início do deslocamento rotacional.
	A compressão vertebral osteoporótica predomina na cifose torácica superior. A parede anterior do corpo vertebral colapsa, acentuando a cifose torácica superior. Este aumento da cifose projeta a cabeça para frente e altera o equilíbrio e a postura vestibular. A cabeça não está mais no nível da linha de gravidade.
	Os membros superiores são enrolados nos ombros e a cabeça é projetada para frente. Para reequilibrar as forças, o paciente dobra os quadris e joelhos para que as nádegas se movimentem para trás da linha de gravidade através de uma retroversão da pélvis.
	Cada vez que o paciente se afasta da linha de gravidade, a tensão muscular aumenta. Infelizmente, a sarcopenia associada à escoliose diminui essa força muscular e o paciente não é mais capaz de se equilibrar.
	Os princípios do método Lyons de fisioterapia são os seguintes: 1. nenhum exercício complexo. Todos os exercícios devem ser repetidos em casa. 2. não há contra-indicações esportivas. O esporte praticado pela criança deve ser continuado: adaptando se necessário o gesto esportivo (evitar respiração rápida profunda, e rotação na flexão anterior do tronco), e completando se necessário a atividade esportiva com fisioterapia específica. 3. Os exercícios são simétricos no plano frontal. 4. Sem capela ou exercícios milagrosos. A melhor técnica para cada criança, em cada idade, e cada sequência terapêutica é escolhida. 5. Não uma revolução, portanto, mas uma evolução dos exercícios que se repetem alguns minutos por dia em casa. 6. Tratamos uma criança e não uma radiografia.
	Descrevemos no módulo caótico, a escoliose caótica de menos de 20°. A gestão é diferente, dependendo se a escoliose entrou ou não no círculo vicioso descrito por Ian Stokes. Para escoliose de mais de 25°, falamos de escoliose linear, conforme descrito inicialmente por Mme. Duval-Beaupère para escoliose de poliomielite.
	Por razões pedagógicas e práticas, podemos distinguir três etapas. Atualmente, o fisioterapeuta é solicitado a preparar a criança para as 3 posições definidas para a realização da moldagem digital em 3 blocos. No total, a fisioterapia é realizada na órtese.
	A fisioterapia será realizada progressivamente em quatro posições. Deitado, sentado, em pé e equilibrado. Os 4 canais do sistema extra-piramidal serão estimulados em estática e dinâmica. O balanço pode ser feito em uma plataforma basculante ou em uma bola suíça.
	Qualquer que seja a posição, há cinco passos: 1 - Equilíbrio isostático no plano sagital... 2 - "Flexão" ou flexão lateral com cifose torácica ou "shift" com lordose lombar. 3 - Aerotação é automática de acordo com as leis de Harrison Fryette quando os dois planos são combinados (sagital primeiro, depois frontal). 4 - Devemos ensinar a criança a manter a posição nas atividades da vida diária (24 horas das costas). 5 - O fortalecimento muscular em uma posição corrigida é alcançado primeiro ativamente e depois automaticamente pela inclusão de atividades esportivas.
	Intuitivamente, muitos exercícios realizados no passado foram muito parecidos com os realizados hoje. Em conclusão, os exercícios do método de Lyon são muito próximos da fisiologia e, portanto, serão facilmente adaptados a cada paciente e a cada etapa do tratamento.