La vie n'est pas un équilibre provisoire, c'est un déséquilibre permanent.
Josiane Coeijmans, poète


Spondilolistesi - Parametri lombopelvici

 

 Il trattamento ortopedico conservativo della spondilolistesi nei bambini non è ben noto. L'atteggiamento abituale è quello di interrompere l'attività sportiva. Per la spondilolistesi degenerativa negli adulti, ci sono poche alternative alla chirurgia.


 La frattura dell'arco posteriore di L5 è molto comune nell'homo sapiens, anche se ci sono differenze a seconda dell'origine della popolazione. È molto comune (dal 30 al 60%) negli Inuit che hanno una sequenza genetica specifica che permette loro di resistere al freddo. (Uomo di Denisov).


 La frattura è localizzata alla pars interarticularis tra le due faccette articolari e davanti alla lama.


L'articolazione della sfaccettatura superiore è soggetta a sollecitazioni di scorrimento in avanti. Il giunto della sfaccettatura inferiore è sottoposto a sollecitazioni di scorrimento verso l'alto e all'indietro. La spondilolisi colpisce il 5-7% della popolazione caucasica.


 L'epidemiologia è stata chiarita da Rossi nel 1995. Non esiste al momento della nascita. Il modo di trasmissione è dominante con penetrazione ridotta. Colpisce il 25% degli atleti. La localizzazione è L5 nel 95% dei casi e bilaterale nel 95% dei casi.


 La spondilolistesi è un fenomeno acquisito a seguito della verticalizzazione. L'istmo è un fusibile, ma la frattura da fatica è particolare con predisposizione ereditaria, assenza di dolore nella maggior parte dei casi, assenza di callo periostale e consolidamento spontaneo. Si possono descrivere due forme: Osso sacro verticale e orizzontale.


 Biomeccanicamente, la componente di scivolamento aumenta con l'angolazione della pendenza sacrale. L'elasticità dei legamenti e l'attività sportiva in iperestensione favoriscono lo scivolamento progressivo durante la crescita.


La spondilolistesi non si verifica alla nascita, ma fattori di fragilità ossea, di solito forme minori di spina bifida, favoriscono lo scivolamento.


 Fattori microtraumatici come l'iperestensione e lo stress ripetitivo sono responsabili della frattura.


 Radiologicamente, l'immagine di ¾ permette una migliore visualizzazione della pars interarticularis quando la lisi è del tipo a fessura poco visibile.


 La progressiva evoluzione durante la pubertà è classica, nonostante la cessazione dell'attività sportiva come in questo bambino, vista alla fine del periodo di Risser con una significativa e dolorosa instabilità.


 La spondilolistesi degenerativa negli adulti è spesso associata ad un allineamento sagittale compromesso (compensazione): 1. traduzione anteriore del filo a piombo C7. 2. perdita della lordosi lombare. 3. retroversione pelvica. I reclami riguardano i seguenti tipi di dolore: dolore lombare e agli arti inferiori con possibilità di claudicazione neurogenica e difficoltà a stare in piedi o a camminare per periodi di tempo prolungati.


 I meccanismi sono la degenerazione delle sfaccettature e/o dei dischi. (Jentzsch 2013). La progressione è meno probabile quando il disco perde più dell'80% della sua dimensione o quando sono presenti osteofiti. La progressione dei sintomi non è correlata con la progressione dello slittamento.


 La stabilizzazione avviene spesso spontaneamente come in questo caso con una buona congruenza della placca e la formazione di una console lombo-sacrale anteriore. Un video con animazione permetterà una migliore comprensione di entrambi i tipi di spondilolistesi nei bambini e di spondilolistesi degenerativa negli adulti.


 Il problema non è la diagnosi, ma il trattamento. Spesso il medico sportivo si sbaglia, qualunque siano le sue indicazioni. Se prescrive la controindicazione sportiva, le conseguenze sono le seguenti: Debolezza muscolare, bassa massa ossea e, soprattutto, perdita di opportunità nello sport. Se prescrive la continuazione dell'attività sportiva, le conseguenze sono: rischio di scivolamento continuo e responsabilità in caso di evoluzione sfavorevole.


 Al fine di chiarire le indicazioni, l'esame clinico cerca di trovare un dolore preciso attraverso l'estensione della colonna lombare in scarico o carico.


 Ma il segno più preciso è il dolore da pressione di un legamento interspinoso in alto a sinistra, ma soprattutto un dolore da pressione di un processo trasversale con entrambe le mani appoggiate l'una sull'altra. Il test di instabilità sulla destra è meno specifico.


 Eccezionalmente, la valutazione clinica può rivelare un livello avanzato di slittamento come la spondiloptosi. C'è un'elevata rigidità nel piano sagittale, uno squilibrio frontale e sagittale con l'anca flessa per riequilibrare la colonna vertebrale. Durante l'adolescenza questo può essere rapido e ci sono spesso segni di sciatica.


 La valutazione radiologica è sempre necessaria per determinare la capacità o l'incapacità di praticare sport. Misureremo: 1, l'incidenza lombo-pelvica e l'angolo lombo-sacrale. 2, la verticalizzazione dell'osso sacro. 3. La deformità di L5 (vecchia o nuova). 3. La gradazione della barbottina di Meyerding. 4. L'angolo di Cobb di una possibile scoliosi associata.


 La radiologia EOS misura automaticamente la maggior parte dei parametri lombo-pelvici, che sono essenziali per la spondilolistesi. Va ricordato che a dosi molto basse, l'irradiazione è 25 volte inferiore a quella convenzionale.


La vista dall'alto, o da Vinci, permette di apprezzare meglio gli squilibri.


 I parametri lombo-pelvici e, in particolare, l'incidenza lombo-pelvica sono stati descritti dalla signora Duval Beaupère. Sono utili nei bambini e negli adulti. L'incidenza lombare-pelvica ha il vantaggio di essere un fattore costituzionale che non varia tra i 7 e i 45 anni di età. Tuttavia, può evolvere negli adulti con retroversione pelvica. L'incidenza lombo-sacrale è la somma degli angoli della base sacrale e della versione pelvica. C'è anche un'ottima correlazione con la lordosi lombare.


 L'incidenza lombo-pelvica è l'angolo tra la perpendicolare al centro del primo piano sacrale e la linea tra il centro del piano sacrale e il centro dell'asse femorale bi-coxo. L'angolazione media è di 53° (deviazione standard 10°).


 Il cantilever lombo-pelvico è la distanza dal centro della testa del femore alla verticale verso il basso dal centro della piastra superiore S1. La distanza media è di 2,5 cm (deviazione standard 1 cm).


 Nell'antiversione pelvica, lo sbalzo diminuisce e si inverte, la base sacrale e la lordosi aumentano, l'IMPATTO rimane lo stesso.


 Nella retroversione pelvica, lo sbalzo aumenta. La base sacrale diminuisce. La lordosi diminuisce. L'IMPATTO rimane lo stesso.


 Questo paziente ha una morfostatica fisiologica ben equilibrata.


 L'angolo della base sacrale è l'angolo formato da una tangente al piano superiore di S1 con l'orizzontale. Abbiamo visto che la componente di planata aumenta con questo angolo.


 Diversi morfotipi sono classici. Ad esempio, la cifosi toracolombare associata a bassa incidenza.


 Spondilolisi ad alta incidenza. In questo caso, l'ipercitosi è associata.


 Nonostante un'elevata incidenza lombare-pelvica, questo paziente adulto ha uno slittamento minimo, ma vi è una significativa osteoartrite delle sfaccettature posteriori delle articolazioni.


 Questo paziente presenta un'insorgenza di spondiloptosi con verticalizzazione dell'osso sacro e un forte aumento dello sbalzo. La prognosi è sfavorevole e la chirurgia dovrebbe essere discussa.


 A causa della deformazione del corpo vertebrale di L5, è stato descritto un altro angolo specifico della spondilolistesi: l'angolo lombo-sacrale. Corrisponde alla cifosi lombo-sacrale. È l'angolo tra una tangente alla parete posteriore di S1 e una tangente all'altopiano superiore di L5. L'angolazione media è di 135° (deviazione standard 10°).


 Questo angolo integra la deformazione del corpo vertebrale di L5 e la verticalizzazione dell'osso sacro. Corrisponde in qualche modo alla pendenza di un tetto. Se l'angolo diminuisce, la pendenza del tetto aumenta. Sotto i 110° è necessario un corsetto nel bambino. Sotto i 90°, è una questione di chirurgia.


 In questa bambina di 9 anni con spondilolisi L5, l'angolo lombosacrale è di 110°. La prognosi evolutiva è importante, e un corsetto viene discusso in base all'attività sportiva.


 Roussouly ha descritto l'adattamento della colonna vertebrale a diverse incidenze. I tipi 4 e 5 sono a rischio di spondilolistesi.


 LLa verticalizzazione dell'osso sacro è un parametro importante, soprattutto perché un tutore mal progettato può accentuare la verticalizzazione. Le caratteristiche dell'osso sacro verticale sono le seguenti: Angolo lombo-sacrale > 90°. Nessuna cifosi lombo-sacrale. Inversione del cantilever, coppia bilanciato lombo-sacrale. Bacino anteriore invertito. Le caratteristiche dell'osso sacro orizzontale sono le seguenti: Angolo lombosacrale <90°. La cifosi lombo-sacrale. Coppia lombosacrale squilibrata. Bacino retroverso. La verticalizzazione dell'osso sacro è un'evoluzione sfavorevole della spondilolistesi.


 In questo paziente neurologico, evoluzione favorevole con osso sacro orizzontale, nonostante la lordosi totale del tronco.


 A sinistra, lo scivolamento è al terzo stadio, ma soprattutto l'osso sacro è verticalizzato e il rischio di evoluzione verso la spondiloptosi è maggiore.


 In questo paziente la spondiloptosi è tipica con osso sacro verticale, retroversione pelvica e iperlordosi compensatoria totale.


 La ricostruzione 3D mostra lo stiramento della colonna L5 che può essere tollerato per molti anni se l'evoluzione è lenta.


 L'età della spondilolistesi e la valutazione della qualità del disco L5 - S1 sono criteri che guidano verso un trattamento ortopedico conservativo. Qui, una leggera deformazione del corpo vertebrale L5 corrispondente alla lisi recente può essere una conseguenza della discopatia. Il pizzicore e la forte apertura del disco L5-S1 confermano la dolorosa instabilità.


 La cuneiformità di L5 riflette l'età del lapsus. La congruenza delle piastre e la piccola apertura del disco L5-S1 riflettono il buon adattamento del disco.


 Meyerding nel 1932 descriveva la spondilolistesi in quattro gradi a seconda del grado di scorrimento in avanti della vertebra. Grado I - 25%. Grado II - 50%. Grado III - 75% e, grado IV - più del 75%. Lo slittamento totale in avanti del corpo vertebrale è noto come spondiloptosi.


 Nel 20% dei casi, la scoliosi lombare è associata alla spondilolistesi. Il decorso radiologico è stato ben descritto da Maldague con un iniziale spostamento unilaterale a sinistra, compensato da un atteggiamento scoliotico lombare sinistro che diventa gradualmente più strutturato. Poi bilateralizzazione della diapositiva sul lato della concavità.


 In questo bambino c'è una proiezione in avanti del tronco, probabilmente a causa di un atteggiamento analgesico.


 Si possono eseguire molti altri esami di imaging. Sono utilizzati in casi particolari e non devono essere eseguiti di routine. Sono : Radiografia, radiografia dinamica, TAC, ricostruzione 3D, risonanza magnetica, scintigrafia.


 La radiografia di ¾ permette una migliore visualizzazione della pars interarticularis quando la lisi è del tipo a fessura non molto visibile.


 In casi dubbi o dopo un trauma, la scintigrafia mostra un'iper fissazione, qui a livello dell'istmo L4. Una scintigrafia positiva giustifica un trattamento ortopedico conservativo.


 Qui, la tecnica del tecnezio-99m mostra la lisi bilaterale. Technetium-99m - rimane per 6 ore, dando il tempo a un ospedale di isolarlo, iniettarlo in un paziente come marcatore radioattivo per procedere, ad esempio, con una scansione ossea. Emette un fotone gamma senza radiazioni beta associate.


 Può essere utilizzata anche la tomografia ad emissione di positroni (PET) con fluoruro di sodio 18.


 Qui, prove di spondilolisi isolata.


 L'instabilità dolorosa è rara e può essere dimostrata da radiografie di profilo dinamico. Il lassismo dei giunti a sfaccettatura può alterare il campo di movimento. Qui, c'è poco campo di movimento e un passaggio graduale dall'apertura anteriore a quella posteriore.


 Stesso paziente con piani di scansione orizzontali a diversi livelli che mostrano l'elevato sforzo di ricostruzione. 1. frattura da stress dell'istmo. 2. frattura guarita. 3. Frattura acuta dell'istmo.


 La risonanza magnetica mostra principalmente l'idratazione dei dischi intervertebrali, la comparsa di lisi sul piano trasversale ed eventualmente la qualità della muscolatura paravertebrale.


 La ricostruzione 3D mediante scansione TC è molto radiosa. Può essere utile evidenziare una malformazione congenita associata.


 D'altra parte, la risonanza magnetica non è radiante ed evidenzia l'idratazione del disco. È l'indicazione complementare di scelta per la spondilolistesi. Qui la discopatia L5-S1 è maggiore con segno Modic.


 Il trattamento ortopedico conservativo sarà adattato. Si distingue tra: 1. adattamento della posizione seduta. 2. fisioterapia con rinforzo addominale e rilassamento sub-pelvico. 2. In fase acuta: Gesso (bermuda di hemi) con possibilità di consolidamento. 3. In fase cronica: Gesso (clessidra e lordosi lombo-sacrale di tre settimane) per il ripristino della tensegrità. Poi stecca di polietilene monovalva indossata di notte e 2 ore dopo lo sforzo.


 Nella fase acuta, la fisioterapia viene eseguita solo in posizione supina. L'obiettivo è il graduale recupero della mobilità lombo-sacrale. I movimenti sono principalmente sul piano sagittale. Lo stiramento statico a sinistra si ottiene nelle catene posteriori per iperflessione delle cosce e delle ginocchia. I movimenti dinamici sono limitati all'inclinazione pelvica con lordosi alternata e delordosi lombare.


 La postura più analgesica possibile sarà adattata con l'aiuto di un cuscino lombare. Gradualmente, le catene muscolari si mobiliteranno in modo concentrico dalla periferia alla giunzione lombo-sacrale e sempre sul piano sagittale. Utilizzeremo: 1. gli arti superiori in linea di principio indolori 2. gli arti inferiori rispettando la regola dell'indolenza. La progressione è la seguente: 1. allungamento delle catene posteriori. 2. Mobilitazione degli arti superiori. 3. Mobilitazione degli arti inferiori. 4. Inizio della dissociazione delle cinture.


 Al termine della fase acuta, gli esercizi saranno eseguiti in catena cinetica chiusa, ma con uno stress complessivo sulla catena posteriore e anteriore. La rettilineità della colonna lombare sarà mantenuta per limitare lo stress sul disco intervertebrale. Nella postura quadrupede, le catene oblique saranno azionate dall'estensione simultanea di un arto superiore e dell'arto inferiore controlaterale.


 Nella fase cronica, la muscolatura addominale, lombare e pelvica sarà allenata con esercizi di guaina.


 Per quanto possibile, l'immobilizzazione mediante gesso in fase acuta facilita la fisioterapia e soprattutto permette al paziente di rimanere attivo. Secondo i principi del metodo di Lione, l'obiettivo è quello di regolare la tensione muscolare nella zona lombo-pelvica (tensegrità). In caso di un forte atteggiamento analgesico, il gesso può essere rifatto. Attualmente, il cerotto digitale permette di correggere direttamente la postura analgesica sul computer.


 Il corsetto utilizzato è un polietilene monovalva, con un'apertura anteriore, come si vede in questi gemelli. I due obiettivi principali sono: 1. Alleggerimento delle sollecitazioni meccaniche per effetto clessidra. 2. il mantenimento della lordosi lombo-sacrale per evitare la verticalizzazione dell'osso sacro. Attualmente, il corsetto è realizzato fin dall'inizio del trattamento mediante stampaggio digitale. Il trattamento è identico. 3 settimane di tempo totale, poi di notte e sistematicamente per 2 ore dopo lo sport.


 La difficoltà è localizzare la lordosi a livello lombo-sacrale. L'iperlordosi lombare è generalmente osservata con la spondilolistesi. Il tutore non dovrebbe accentuarlo. Pertanto, la lordosi lombare sarà corretta nella parte superiore della lordosi lombare con un movimento di estensione lungo l'asse verticale a livello delle false costole. La lordosi lombo-sacrale e l'estensione lungo l'asse verticale saranno eseguite contemporaneamente mantenendo l'equilibrio della colonna vertebrale sia sul piano frontale che sagittale.


 Il corsetto non deve facilitare la verticalizzazione dell'osso sacro con una linea di taglio posteriore bassa. In questo caso, l'angolo lombo-sacrale diminuisce e vi è un rischio evolutivo verso la spondiloptosi. Non appena l'angolo lombo-sacrale è inferiore a 110°, la priorità è data alla lordosi lombo-sacrale.


 Il rischio neurologico rimane moderato nella spondilolistesi del bambino. Solo la spondilolistesi che scivola rapidamente è accompagnata da sciatica. Al contrario, la spondilolistesi degenerativa negli adulti è dolorosa. 3 meccanismi possono irritare i nervi: 1. infiammazione locale; 2. compressione meccanica diretta da parte di un osteofita per esempio. 3. stenosi artrosica con claudicazione intermittente.


 È in questi casi che l'intervento chirurgico sarà preso in considerazione. Per i bambini, l'avvitamento di tipo epifisiolisi non si è dimostrato efficace. Le artrodesi posteriori, anteriori o miste sono riservate allo scivolamento rapido con sciatico (cifosi lombo-sacrale) e al fallimento del trattamento ortopedico conservativo. Le riduzioni sono limitate, perché se il nervo può allungarsi lentamente, non è elastico e non riacquista la sua lunghezza iniziale.


 Un modo per evitare il cambiamento di lunghezza del nervo è quello di mantenere l'altezza tra i due corpi vertebrali da una gabbia anteriore.


 La condizione clinica è essenziale nell'indicazione. Alcune spondiloptosi possono essere indolori, con un impatto funzionale limitato e stabile. In questo caso, non c'è nessuna emergenza chirurgica.


 La vertebratectomia L5 con doppia artrodesi anteriore e posteriore può essere una soluzione elegante a livello ortopedico e neurochirurgico. Tuttavia, rimane controversa.


 Le indicazioni per il trattamento ortopedico non chirurgico durante il periodo di crescita sono principalmente cliniche, con dolore da stress che riflette l'instabilità. L'importanza dello slittamento radiologico, un'alta incidenza lombo-pelvica o una cifosi lombo-sacrale inferiore a 110° sono le indicazioni più frequenti, tenendo presente che per 3 pazienti su 4 sarà sufficiente l'osservazione e la fisioterapia iniziale.


 Si dovrebbe discutere del desiderio di perseguire un'attività sportiva senza dolore e sicura.


 La maggior parte degli sportivi preferisce la pratica dello sport sotto la protezione del corsetto.


 Tuttavia, è necessario tenere conto del tipo di sport praticato ed evitare qualsiasi shock in iperestensione.


 È soprattutto in questi sport che si trova la maggiore frequenza di spondilolisi. Va notato che la frequenza della spondilolisi durante l'equitazione e il ciclismo è inferiore a quella della popolazione generale..


 Nella nostra esperienza, abbiamo trattato tante ragazze quante sono i ragazzi.


 Le circostanze in cui si scopre la spondilolisi variano notevolmente. Il dolore in estensione è il più caratteristico. Va notato che la spondilolisi lombare non si verifica mai alla nascita, quindi non è una malformazione congenita.


 Tuttavia, la maggior parte dei pazienti trattati non pratica sport.


 La maggior parte dei pazienti soffre di dolore da sforzo.


 Non c'è rigidità sub-pelvica all'esame clinico.


 Come per tutte le deviazioni vertebrali, la maggior parte dei pazienti viene trattata tra gli 11 e i 14 anni.


 La stragrande maggioranza dei pazienti ha un'angolazione fisiologica di base del pendio sacrale. Il fattore dinamico microtraumatico è probabilmente più importante del fattore morfostatico.


 Questo paziente iperlordotico è stato trattato all'età di 16 anni a causa di una dolorosa instabilità.


 La situazione radiologica è rimasta stabile tra gli 11 e i 16 anni di età, nonostante un'elevata incidenza lombo-pelvica che spiega il dolore attuale.


 Il corsetto è stato eseguito nella lordosi lombo-sacrale e nella correzione della lordosi lombare superiore. Il corsetto viene indossato 24 ore al giorno per 3 settimane, poi 4 ore al giorno, soprattutto dopo l'attività sportiva per almeno 6 mesi.


 I risultati sul dolore sono generalmente molto rapidi.


L'attività sportiva è continuata e addirittura aumentata nella maggior parte dei casi, rispetto alla situazione iniziale.


 I parametri morfostatici sono leggermente migliorati durante il trattamento.


 Il consolidamento è possibile, soprattutto nei casi di spondilolisi acuta con trattamento precoce. Se i pazienti vengono visitati in seguito, il consolidamento avviene nel 10% dei casi.


 Di seguito è riportato un esempio di consolidamento con allungamento dell'istmo.


 Le pubblicazioni mostrano risultati più o meno identici alla nostra esperienza nell'alleviamento del dolore e il ritorno allo sport entro 2 mesi.


 In conclusione, il trattamento ortopedico non chirurgico è una soluzione eccellente per gli atleti con una maggiore sicurezza ortopedica.


 Questo trattamento è ancora poco conosciuto e la maggior parte dei medici sconsiglia ancora di continuare l'attività sportiva e costringe il bambino a rimanere sedentario.


 Data la frequenza della spondilolisi, è un problema di salute pubblica. Il trattamento ortopedico non chirurgico dovrebbe essere utilizzato molto più spesso, a condizione che il corsetto sia correttamente realizzato nella lordosi lombo-sacrale per evitare la verticalizzazione dell'osso sacro.