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Le traitement orthopédique conservateur du spondylolisthésis chez l'enfant est mal connu. L'attitude habituelle est d'arrêter l'activité sportive. Pour le spondylolisthésis dégénératif chez l'adulte, il n'y a guère d'alternative à la chirurgie.
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La fracture de l'arc postérieur de L5 est très fréquente chez l'homo sapiens, avec cependant des différences selon l'origine de la population. Elle est très fréquente (30 à 60%) chez les Inuits qui ont une séquence génétique spécifique leur permettant de résister au froid. (L'homme de Denisov).
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La fracture est localisée au niveau du pars interarticularis entre les deux facettes articulaires et en avant de la lame.
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L'articulation de la facette supérieure est soumise à une contrainte de glissement vers l'avant. L'articulation de la facette inférieure est soumise à une contrainte de glissement vers le haut et vers l'arrière. La spondylolyse touche 5 à 7 % de la population caucasienne.
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L'épidémiologie a été bien précisée par Rossi en 1995. Elle n'existe pas au moment de la naissance. Le mode de transmission est dominant avec une pénétrance réduite. Elle concerne 25% des athlètes. La localisation est L5 dans 95% des cas et bilatérale dans 95% des cas.
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Le spondylolisthésis est un phénomène acquis à la suite de la verticalisation. L'isthme est une fusible, mais la fracture de fatigue est particulière avec prédisposition héréditaire, absence de douleur dans la plupart des cas, absence de cal périosté et de consolidation spontanée. Deux formes peuvent être décrites : Sacrum vertical et horizontal.
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Biomécaniquement, la composante de glissement augmente avec l'angulation de la pente sacrée. L'élasticité des ligaments et l'activité sportive en hyper-extension favorisent le glissement progressif en période de croissance.
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Le spondylolisthésis ne se produit pas à la naissance, mais des facteurs de fragilité osseuse, généralement des formes mineures de spina-bifida, favorisent le glissement.
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Des facteurs micro-traumatiques comme l'hyperextension et la répétition des stress sont responsables de la fracture.
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Radiologiquement, l'image de ¾ permet de mieux visualiser la pars interarticularis lorsque la lyse est du type fissure peu visible.
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L'évolution progressive pendant la puberté est classique, malgré l'arrêt de l'activité sportive comme chez cet enfant, vu à la fin de la période de Risser avec une instabilité douloureuse importante.
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Le spondylolisthésis dégénératif de l'adulte est souvent associé à un alignement sagittal compromis (compensation) : 1. translation antérieure du fil à plomb C7. 2. perte de la lordose lombaire. 3. rétroversion pelvienne. Les plaintes sont à type de douleur : lombaire et des membres inférieurs avec possibilité de claudication neurogène et difficulté à rester debout ou à marcher de façon prolongée.
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Les mécanismes sont la dégénérescence des facettes et/ou des disques. (Jentzsch 2013). La progression est moins probable lorsque le disque perd plus de 80 % de sa taille ou que des ostéophytes sont présents. La progression des symptômes n'est pas corrélée à la progression du glissement.
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La stabilisation se produit souvent spontanément comme dans ce cas avec une bonne congruence des plaques et la constitution d'une console lombo-sacrée antérieure. Une vidéo avec animation permettra de mieux comprendre les deux types de spondylolisthesis de l'enfant et dégénératives à l'âge adulte.
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Le problème n'est pas le diagnostic, mais le traitement. Souvent, le médecin du sport se trompe, quelles que soient ses indications. S'il prescrit la contre-indication sportive, les conséquences sont les suivantes : Faiblesse musculaire, faiblesse de la masse osseuse et, surtout, perte d'opportunités dans le sport. S'il prescrit la poursuite de l'activité sportive, les conséquences sont : risque de poursuite du glissement et responsabilité en cas d'évolution péjorative.
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Pour clarifier les indications, l'examen clinique cherche à trouver une douleur précise par l'extension de la colonne lombaire en décharge ou en charge.
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Mais, le signe le plus précis est la douleur de pression d'un ligament interépineux en haut à gauche, mais surtout une douleur de pression d'un processus transverse avec les deux mains en appui l'une sur l'autre. Le test d'instabilité sur la droite est moins spécifique.
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Exceptionnellement, l'évaluation clinique peut révéler un niveau avancé de glissement comme la spondyloptose. Il y a une forte rigidité dans le plan sagittal, un déséquilibre frontal et sagittal avec la hanche fléchie pour rééquilibrer la colonne vertébrale. Pendant l'adolescence, cette évolution peut être rapide et il y a souvent des signes de sciatique.
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L'évaluation radiologique est toujours nécessaire pour déterminer la capacité ou l'incapacité du Sport. Nous mesurerons : 1, l'incidence lombo-pelvienne et l'angle lombo-sacré. 2. La verticalisation du sacrum. 3. La déformation de L5 (ancienne ou nouvelle). 3. La gradation du glissement de Meyerding. 4. L'angle de Cobb de la scoliose possible associée.
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La radiologie EOS mesure automatiquement la plupart des paramètres lombo-pelviens, qui sont essentiels pour le spondylolisthésis. Rappelons qu'à très faible dose, l'irradiation est 25 fois plus faible que l'irradiation conventionnelle.
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La vue de dessus ou vue da Vinci, permet de mieux apprécier les déséquilibres..
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Les paramètres lombo-pelviens et en particulier, l'incidence lombo-pelvienne ont été décrits par Mme Duval Beaupère. Ils sont utiles chez l'enfant et l'adulte. L'incidence lombo-pelvienne a l'avantage d'être un facteur constitutionnel qui ne varie pas entre 7 et 45 ans. Elle peut cependant évoluer chez l'adulte avec une rétroversion pelvienne. L'incidence lombo-sacrée est la somme des angles de la base sacrée et de la version pelvienne. Il existe également une très bonne corrélation avec la lordose lombaire.
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L'incidence lombo-pelvienne est l'angle entre la perpendiculaire au centre du premier plateau sacré et la ligne entre le centre du plateau sacré et le centre de l'axe bi-coxo fémoral. L'angulation moyenne est de 53° (écart-type 10°).
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Le porte à faux lombo-pelvien est la distance entre le centre de la tête fémorale et la verticale vers le bas à partir du milieu de la plaque supérieure S1. La distance moyenne est de 2,5 cm (écart-type 1 cm).
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Dans l'antéversion pelvienne, le porte à faux diminue et s'inverse, la base sacrée et la lordose augmentent, L'INCIDENCE reste la même.
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Dans la rétroversion pelvienne, le porte à faux augmente. La base sacrée diminue. La lordose diminue. L'INCIDENCE reste la même.
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Ce patient a une morphostatique physiologique bien équilibrée.
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L'angle de la base sacrée est l'Angle formé par une tangente au plateau supérieur de S1 avec l'horizontale. Nous avons vu que la composante de glissement augmente avec cet angle.
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Plusieurs morphotypes sont classiques. Par exemple, la cyphose thoraco-lombaire associée à une faible incidence.
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La spondylolyse à forte incidence. Dans ce cas, l'hypercyphose est associée.
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Malgré une incidence lombo-pelvienne élevée, ce patient adulte présente un glissement minime, mais il y a une arthrose importante des facettes postérieures des articulations.
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Ce patient présente un début de spondyloptose avec verticalisation du sacrum et forte augmentation du porte à faux. Le pronostic est défavorable, et l'intervention chirurgicale doit être discutée.
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En raison de la déformation du corps vertébral de L5, un autre angle spécifique au spondylolisthésis a été décrit : l'angle lombo-sacré. Il correspond à la cyphose lombo-sacrée. Il s'agit de l'angle entre une tangente au mur postérieur de S1 et une tangente au plateau supérieur de L5. L'angulation moyenne est de 135° (écart-type 10°)..
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Cet angle intègre la déformation du corps vertébral de L5 et la verticalisation du sacrum. Il correspond en quelque sorte à la pente d'un toit. Si l'angle diminue, la pente du toit augmente. En dessous de 110°, un corset est nécessaire chez l'enfant. En dessous de 90°, il est question de chirurgie.
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Chez cette fillette de 9 ans atteinte de spondylolyse L5, l'angle lombo-sacré est de 110°. Le pronostic évolutif est important, et un corset est discutée en fonction de l'activité sportive.
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Roussouly a décrit l'adaptation de la colonne vertébrale à différentes incidences. Les types 4 et 5 sont à risque de spondylolisthésis.
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La verticalisation du sacrum est un paramètre important, d'autant plus qu'un appareil orthopédique mal conçu peut accentuer la verticalisation. Les caractéristiques du sacrum vertical sont les suivantes : Angle lombo-sacré > 90°. Pas de cyphose lombo-sacrée. Inversion du porte à faux, couple lombo-sacré équilibré. Bassin antéversé. Les caractéristiques du sacrum horizontal sont les suivantes : Angle lombo-sacré
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Chez ce patient neurologique, évolution favorable avec sacrum horizontal, malgré une lordose totale du tronc.
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A gauche, le glissement est un stade III, mais surtout le sacrum est verticalisé et le risque d'évolution vers la spondyloptose est majeur.
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Chez ce patient, la spondyloptose est typique avec un sacrum vertical, une rétroversion pelvienne et une hyperlordose totale de compensation.
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3La reconstruction 3D montre l'étirement de la colonne L5 qui peut être toléré pendant de nombreuses années si l'évolution est lente.
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L’ancienneté du spondylolisthésis et l'évaluation de la qualité du disque L5 - S1 sont des critères qui orientent vers un traitement orthopédique conservateur. Ici, une faible déformation du corps vertébral de la L5 correspondant à une lyse récente, peut être une conséquence de la discopathie. Le pincement et la forte ouverture du disque L5-S1 confirment l'instabilité douloureuse.
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La cunéiformisation de L5 reflète l’ancienneté du glissement. La congruence des plateaux et la faible ouverture du disque L5-S1 reflètent la bonne adaptation du disque.
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Meyerding en 1932 a décrit le spondylolisthésis en quatre grades selon le degré de glissement vers l'avant de la vertèbre. Grade I - 25 %. Grade II - 50 %. Grade III - 75% et, Grade IV - plus de 75%. Le glissement total vers l'avant du corps vertébral est connu sous le nom de spondyloptose.
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Dans 20 % des cas, la scoliose lombaire est associée à un spondylolisthésis. L'évolution radiologique a été bien décrite par Maldague avec d'abord un glissement unilatéral vers la gauche, compensé par une attitude scoliotique lombaire gauche qui va peu à peu se structurer. Puis bilatéralisation du glissement sur le côté de la concavité.
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Chez cet enfant, on note une projection du tronc vers l'avant, probablement par attitude antalgique.
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De nombreux autres examens d'imagerie peuvent être réalisés. Ils sont utilisés dans des cas particuliers et ne doivent pas être systématiques. Ce sont : Radiographie, radiographie dynamique, scanner, reconstruction 3D, IRM, scintigraphie.
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La radiographie de ¾ permet de mieux visualiser le pars interarticularis lorsque la lyse est de type fissure peu visible.
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Dans les cas douteux ou après traumatisme, la scintigraphie montre une hyper fixation, ici au niveau de l'isthme de L4. Une scintigraphie positive justifie un traitement orthopédique conservateur.
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Ici, la technique au technétium 99m démontre une lyse bilatérale. Le technétium 99m - reste pendant 6 heures, ce qui laisse le temps à un hôpital de l'isoler, de l'injecter à un patient comme marqueur radioactif pour procéder, par exemple, à une scintigraphie osseuse. Il émet un photon gamma sans rayonnement bêta associé.
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La tomographie par émission de positrons (TEP) au fluorure de sodium 18 peut également être utilisée.
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Ici, preuve d'une spondylolyse isolée.
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Une instabilité douloureuse est rare et peut être mise en évidence par des radiographies de profil dynamiques. La laxité des articulations facettées peut modifier l'amplitude des mouvements. Ici, il y a peu d'amplitude et un passage harmonieux de l'ouverture antérieure à l'ouverture postérieure.
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Même patient avec des plans de scanner horizontaux à différents niveaux montrant l'important effort de reconstruction. 1. Fracture de stress de l’isthme. 2. Fracture cicatrisée. 3. Fracture aiguë de l’isthme.
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L'imagerie par résonance magnétique montre surtout l'hydratation des disques intervertébraux, l'aspect de la lyse sur le plan transversal et éventuellement la qualité de la musculature paravertébrale.
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La reconstruction 3D par tomodensitométrie est très irradiante. Elle peut être utile pour mettre en évidence une malformation congénitale associée.
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Par contre, l'IRM n'est pas irradiante et met en valeur l'hydratation des disques. C'est l'indication complémentaire de choix dans le cadre du spondylolisthésis. Ici la discopathie L5-S1 est majeure avec signe Modic.
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Le traitement orthopédique conservateur sera adapté. On distingue : 1. l'adaptation de la position assise. 2. Physiothérapie avec renforcement abdominal et relaxation sous-pelvienne. 2. En phase aiguë : Plâtre (hémi Bermuda) avec possibilité de consolidation. 3. En phase chronique : Plâtre (sablier et lordose lombo-sacrée de trois semaines) pour restauration de la tenségrité. Puis attelle monovalve en polyéthylène portée la nuit et 2 heures après l'effort.
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Dans la phase aiguë, la physiothérapie se fait uniquement en position couchée. L'objectif est la récupération progressive de la mobilité lombo-sacrée. Les mouvements se font principalement dans le plan sagittal. L'étirement statique à gauche est obtenu au niveau des chaînes postérieures par une hyperflexion des cuisses et des genoux. Les mouvements dynamiques sont limités à l'inclinaison pelvienne avec alternance de lordose et de délordose lombaire.
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La posture la plus antalgique possible sera adaptée à l'aide d'un coussin lombaire. Progressivement, les chaînes musculaires seront mobilisées concentriquement de la périphérie à la jonction lombo-sacrée et toujours dans le plan sagittal. Nous utiliserons : 1. les membres supérieurs en principe indolores 2. les membres inférieurs en respectant la règle de l'indolence. La progression est la suivante : 1. étirement des chaînes postérieures. 2. Mobilisation des membres supérieurs. 3. Mobilisation des membres inférieurs. 4. début de la dissociation des ceintures.
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A la fin de la phase aiguë, les exercices seront effectués en chaîne cinétique fermée, mais avec un stress global des chaînes postérieure et antérieure. La rectitude de la colonne lombaire sera maintenue pour limiter la contrainte au niveau du disque intervertébral. Dans la posture quadrupède, les chaînes obliques seront entraînées par l'extension simultanée d'un membre supérieur et du membre inférieur controlatéral.
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Dans la phase chronique, la musculature abdominale et lombaire et pelvienne sera entraînée par des exercices de gainage.
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Dans la mesure du possible, l'immobilisation par plâtre en phase aiguë facilite la physiothérapie et permet surtout au patient de rester actif. Selon les principes de la méthode lyonnaise, l'objectif est de réajuster la tension musculaire au niveau lombaire-pelvien (tenségrité). En cas d'attitude analgésique importante, le plâtre peut être refait. Actuellement, le plâtre digital permet de corriger directement la posture antalgique sur l'ordinateur.
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Le corset utilisé est un polyéthylène monovalve, avec ouverture antérieure, comme on le voit chez ces deux jumeaux. Les deux principaux objectifs sont les suivants : 1. la décharge mécanique des contraintes par effet de sablier. 2. le maintien de la lordose lombo-sacrée pour éviter la verticalisation du sacrum. Actuellement, le corset est réalisé dès le début du traitement par moulage numérique. La prise en charge est identique. 3 semaines de temps total, puis de nuit et systématiquement pendant 2 heures après le sport.
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La difficulté est de localiser la lordose au niveau lombo-sacré. L'hyperlordose lombaire s'observe généralement avec le spondylolisthésis. L'appareil orthopédique ne doit pas l'accentuer. Par conséquent, la lordose lombaire sera corrigée à sa partie supérieure par un mouvement d'extension le long de l'axe vertical au niveau des fausses côtes. La lordose lombosacrée et l'allongement le long de l'axe vertical seront effectués simultanément tout en maintenant l'équilibre de la colonne vertébrale à la fois dans le plan frontal et dans le plan sagittal.
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Le corset ne doit pas faciliter la verticalisation du sacrum par une ligne de coupe postérieure basse. Dans ce cas, l'angle lombo-sacré diminue et il existe un risque évolutif vers la spondyloptose. Dès que l'angle lombo-sacré est inférieur à 110°, la priorité est la lordose lombo-sacrée.
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Le risque neurologique reste modéré dans le spondylolisthésis de l'enfant. Seuls les spondylolisthésis à glissement rapide sont accompagnées de sciatique. En revanche, le spondylolisthésis dégénératif de l'adulte est douloureux. 3 mécanismes peuvent irriter les nerfs : 1. l'inflammation locale ; 2. la compression mécanique directe par un ostéophyte par exemple. 3. sténose arthrosique avec claudication intermittente.
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C'est dans ces cas que la chirurgie sera envisagée. Pour les enfants, les vissages de type épiphysiolyse n'ont pas prouvé leur efficacité. Les arthrodèses postérieures, antérieures ou mixtes sont réservées aux glissements rapides avec sciatique (cyphose lombo-sacrée) et à l'échec du traitement orthopédique conservateur. Les réductions sont limitées, car si le nerf peut s'étirer lentement, il n'est pas élastique et ne retrouve pas sa longueur initiale.
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L'un des moyens d'éviter la modification de la longueur des nerfs est de maintenir la hauteur entre les deux corps vertébraux par une cage antérieure.
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L'état clinique est essentiel dans l'indication. Certaines spondyloptoses peuvent être indolores, avec un impact fonctionnel limité et stable. Dans ce cas, il n'y a pas d'urgence chirurgicale.
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La vertébrectomie L5 avec double arthrodèse antérieure et postérieure peut être une solution élégante au niveau orthopédique et neurochirurgical. Elle reste toutefois controversée..
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Les indications d'un traitement orthopédique non chirurgical pendant la période de croissance sont avant tout cliniques avec l'existence de douleurs à l'effort reflétant une instabilité. L'importance du glissement radiologique, une incidence lombo-pelvienne élevée ou une cyphose lombo-sacrée inférieure à 110° sont les indications les plus fréquentes, sachant que pour 3 patients sur 4, l'observation et la physiothérapie initiale seront suffisantes.
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Le désir de poursuivre une activité sportive sans douleur et en toute sécurité doit être discuté.
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La majorité des sportifs préfèrent la pratique du sport sous la protection du corset.
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Cependant, il est nécessaire de tenir compte du type de sport pratiqué et d'éviter tout choc en hyper-extension.
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C'est surtout dans ces sports que l'on trouve la plus grande fréquence de spondylolyse. Il faut noter que la fréquence de la spondylolyse pendant l'équitation et le cyclisme est plus faible que dans la population générale.
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D'après notre expérience, nous avons traité autant de filles que de garçons.
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Les circonstances dans lesquelles la spondylolyse est découverte sont très variables. La douleur en extension est la plus caractéristique. Il convient de noter que la spondylolyse lombaire n'existe jamais à la naissance, il ne s'agit donc pas d'une malformation congénitale.
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Cependant, la majorité des patients traités ne pratiquent pas de sport.
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La majorité des patients ressentent des douleurs à l'effort.
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l n'y a pas de raideur sous-pelvienne à l'examen clinique.
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Comme pour toutes les déviations vertébrales, la majorité des patients sont traités entre 11 et 14 ans.
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La grande majorité des patients présentent une angulation de base physiologique de la pente sacrée. Le facteur micro-traumatique dynamique est probablement plus important que le facteur morphostatique.
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Ce patient hyperlordotique a été traité à l'âge de 16 ans en raison d'une instabilité douloureuse.
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La situation radiologique est restée stable entre 11 et 16 ans, malgré une forte incidence lombo-pelvienne qui explique la douleur actuelle.
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Le corset a été réalisé en lordose lombo-sacrée et en correction de la lordose lombaire supérieure. Le corset est porté 24 heures sur 24 pendant 3 semaines, puis 4 heures par jour, surtout après une activité sportive pendant au moins 6 mois.
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Les résultats sur la douleur sont généralement très rapides.
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L'activité sportive est poursuivie et même augmentée dans la majorité des cas, par rapport à la situation initiale.
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MLes paramètres morphostatiques sont très légèrement améliorés pendant le traitement.
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Une consolidation est possible, en particulier dans les cas de spondylolyse aiguë avec un traitement précoce. Si les patients sont vus plus tard, la consolidation se produit dans 10 % des cas.
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Voici un exemple de consolidation avec allongement de l'isthme.
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Les publications montrent des résultats plus ou moins identiques à notre expérience en matière de soulagement de la douleur et de retour au sport dans les 2 mois.
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En conclusion, le traitement orthopédique non chirurgical est une excellente solution pour les sportifs avec une sécurité orthopédique accrue.
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Ce traitement reste mal connu et la plupart des médecins déconseillent encore de poursuivre les activités sportives et contraignent l'enfant à être sédentaire.
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Étant donné la fréquence de la spondylolyse, il s'agit d'un problème de santé publique. Le traitement orthopédique non chirurgical devrait être utilisé beaucoup plus souvent à condition que le corset soit correctement réalisé en lordose lombo-sacrée pour éviter la verticalisation du sacrum.
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